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肺癌合并心包积液的体会 兖州中医院 梅钊 正常人心包腔内含有50ml清澈液体，以减少脏层和壁层的摩擦，西医认为脏层心包是正常的心包积液和疾病状态下大量渗液的源泉。 心包积液临床上可无症状，但如果液体积聚导致心包腔内压力升高而产生心脏压迫则出现心脏压塞。继发于心包积液的心包腔内压升高与以下几个因素有关：绝对的积液量，积液产生的速度，心包本身的特性。如液体积聚缓慢，心包延展，心包腔内可适应多达2000ml液体而不出现心包腔内压力升高。然而如液体迅速增加超过150-200ml，则心包腔内压会显著上升。 症状：可以没有症状。偶有病人有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感。大量心包积液则可因邻近组织机械性受压而产生症状。食管受压引起吞咽困难，气管、支气管受压引起咳嗽，肺受压及随后出现的肺不张导致呼吸困难等。 体征：小量心包积液不产生特殊的体征，而大量积液可出现听诊心音遥远，左肩胛下角有大片听诊浊音区。 胸片：心包积液量大于250ml时才可能出现心影增大。心影可呈烧瓶形。包裹性心包积液可呈囊状表现。 心电图：表现为非特异性的QRS电压降低和T波低平，出现电交替提示大量心包积液和心脏压塞。 心脏彩超：这是最精确、快速和广泛用来诊断心包积液的技术。心包积液积聚导致左室后壁和后壁层心包间以及右室前壁和壁层心包外及其邻近胸壁的回声间出现无回声区。 慢性心包积液：积液存在6个月以上，可出现在各种类型的心包疾病中。通常患者可有惊人的耐受力而无心脏受压的症状。慢性心包积液尤好发于以往有特发性病毒性心包炎、尿毒症性心包炎和继发于粘液性水肿或肿瘤的心包炎患者中。也可发生于慢性心力衰竭、肾病综合症和肝硬化等各种原因引起的水、钠潴留时且可与腹水、胸腔积液同时出现。慢性心包积液的处理，部分依赖于其病因且必须除外隐匿性较低、无症状、稳定的且是特发性的患者，除避免抗凝外常不需要特异性治疗。 临床上引起心包积液的原因 1、结核性心包炎 2、风湿性心包炎 3、非特异性心包炎（病毒引起） 4、SLE(系统性红斑狼疮) 5、肿瘤继发性心包积液 风湿性心包炎：多好发于表表少年，多有链球菌感染病史，如急性咽炎，扁桃体炎等，临床多有心脏外表现，如关节红肿热痛，心率明显加快，ESR加快明显，ASO滴度升高，听诊可有心包磨擦音，但是该杂音消失快，很容易忽略，因此临床上宜非常仔细听诊，且要每天都要注意听诊心脏，另外其渗出液多为浆液性，且量较少，多小于300ml，水杨酸制剂有效。 非特异心包炎：一般认为由病毒感染引起，绝大部分患者发病前均有呼吸道感染病史，且多以剧烈胸痛为主起病，可有全身症状发发热，身体不适，且该病多有自限性，病程较短，一般不超过三周。 若为青年女性患者，且有发热，要注意排除SLE引起的心包积液。一般来说，SLE多有关节痛，蝶形红斑，光敏性皮损，肝肾功能等系统受损表现，心电图多有P-R间期延长，激素治疗常有效，建议查血小板抗体、抗核抗体及找狼疮细胞和查免疫全套等排除之。 继发性恶性心包积液 继发性恶性心包积液 目前以来自肺癌者最多，当肺癌转移至心包时，心包腔液体增多，压迫心脏，使心脏的射血功能发生障碍。如出现呼吸困难，病人往往采取坐位，身躯前倾，面色苍白，头面部、下肢浮肿。最初劳动或活动时气急、心跳加快，逐渐出现静息下气急，不能平卧，更严重时出现烦躁、大量冷汗、血压下降等心脏压塞症状，为常见的引起迅速死亡的原因之一。 临床资料： 福建省肿瘤医院：1996年3月至1999年3月收治肺癌456例，其中肺癌合并心包积液50例，男35例，女15例。 病理分型： 腺癌21例,鳞癌9例,小细胞癌7例,腺鳞癌1例,细支气管肺泡癌1例,病理无法分型者11例。 分期：Ⅲ期患者3例,Ⅳ期47例 临床表现： 以心包积液为首发表现3例,从发病到出现心包积液的最长时间为3年11个月,中位时间为4个月。有呼吸困难,胸闷或不能平卧者31例,但同时伴有颈静脉怒张及(或)肝肿大、肝颈回流征阳性、双下肢凹陷性水肿和奇脉仅12例。 心电图： 50例患者中,心电图表现异常者21例。异常的心电图表现为窦性心动过速、肢导低电压、QRS波群电交替、Q-T及QTc延长、T波及ST-T 改变。 B超及影像学： 50例患者均经B超和(或)CT证实有心包积液。B超发现42例,CT证实8例。B超或CT发现心包腔液性暗区深度11cm以下21例,11cm～21cm19例,21cm～31c