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恶性肠梗阻的诊断和治疗 肿瘤内科 张勇 恶性肠梗阻的诊断和治疗 定义 发病情况 病因 病理生理变化 诊断 治疗 定义 肠梗阻(intestruction，ileus)：指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。 定义 分类： 机械性肠梗阻:见于腹部疝嵌顿、粘连性肠梗阻、肠扭转、肠肿瘤、小儿肠套叠、肠蛔虫团等。 麻痹性肠梗阻:见于全身严重感染如败血症，腹部严重感染如腹膜炎，腹部大手术后、水与电解质紊乱等。 定义 恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO):是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。 发病情况 国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。 发病情况 小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。 病因 癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。  病因 非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。 病理生理变化 肠道内液体分泌—吸收平衡破坏：是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。 局部及全身的变化 病理生理变化（平衡破坏） 肠道内液体分泌—吸收平衡破坏：肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。 病理生理变化(局部及全身变化) 局部：梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。随着病情进展，肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。 局部：肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致病情恶性循环。  病理生理变化(局部及全身变化) 全身：肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。 诊断要点 恶性肿瘤病史； 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗； 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便； 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失； 腹部CT或X线腹部平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面。 腹平片 小肠梗阻x线 腹平片 结肠梗阻x线 治疗 手术 药物 其他治疗手段：如补液、全胃肠外营养、自张性金属支架、鼻导管引流及胃造瘘术 手术 手术治疗适应证：粘连引起的机械性梗阻；局限肿瘤造成的单一部位梗阻；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者)。 手术 手术治疗绝对禁忌证：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。 手术 手术治疗相对禁忌证：有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难)；腹腔外疾病(如广泛转移、胸水)；一般情况差；营养状态较差(如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症)；高龄；既往腹腔或盆腔放疗。 手术 手术治疗效果评价指标：症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度；生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解60天等；生存时间，多数学者认为，术后生存时间60天，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。 手术 手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长生存时间。 可选择的手术方案：松解粘连；肠段切除；肠段吻合；肠造瘘。 药物治疗 治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹