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江夏区政务服务中心食药监窗口 【医疗器械经营许可（零售）变更仓库地址】 申 报 材 料 示 范 文 本 二〇一五年六月十八日 二 级 目 录 序号 文 件 名 称 份数 页数 1 医疗器械经营许可（零售）变更仓库地址一次性告知书 1 1 2 申报资料示范文本 （1） 《医疗器械经营企业许可证变更申请表》 1 2 （2） 《营业执照》正本 1 1 （3） 产权证明或者租赁协议复印件、地理位置图、平面图及存储条件说明 1 4 （4） 《医疗器械经营企业许可证》正副本 1 2 （5） 委托书 1 1 3 审批结果样例：《医疗器械经营企业许可证》 1 1 合计 7 12 一次性告知书 审批事项名称 医疗器械经营许可（零售）变更仓库地址 项目编号 申请方式 窗口申请 审批部门 武汉市江夏区食品药品监督管理局 承办人 熊辉 联系方式 027证/书名称 《医疗器械经营企业许可证》 收费标准 不收费 办理时限 5个工作日 设立 (收费) 依据 《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号） 受 理 条 件 持有《医疗器械经营企业许可证》 申 请 人 需 要 提 交 的 材 料 及 要 求 1、《医疗器械经营企业许可证变更申请表》（原件一份，拟留件）； 2、《营业执照》正本（复印件一份，拟留件，需核查原件）； 3、产权证明或者租赁协议复印件、地理位置图、平面图及存储条件说明（复印件各一份，拟留件，需核查原件）； 4、《医疗器械经营企业许可证》正副本（原件各一份，拟留件；复印件各一份，拟留件，需核查原件）； 5、委托书（原件一份，拟留件；附委托人及经办人员身份证复印件各一份，拟留件）。 工 作 流 程 受理→审核→批准 申报单位/个人信息 单位/个人名称 联系人 联系方式 一次性告知书出具时间 江夏区政务服务中心地址：江夏区纸坊街江夏大道181号 邮政编码：430200 监督电话：027 咨询电话：027办理结果网上查询网址：/ 《医疗器械经营企业许可证》变更申请表 ? ? 拟变更企业名称：武汉市江夏区XX大药房 ? 申请人：武汉市江夏区XX药店 ? 填报日期： ?????年?????月?????日 ? 受理部门： ? 受理日期： ?????年?????月?????日 ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 武 汉 市 药 品 监 督 管 理 局 制 《医疗器械经营企业许可证》变更申请表 企业名称 武汉市江夏区XX大药房 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 类别 医疗器械销售收入 其中：零售 其中：进口医疗器械 许可证号 许可证流水编号 机构代码 营业执照编号 发证日期 有效期 企业电话 邮政编码 联系人姓名 联系电话 法定代表人签字： 年 月 日 企业公章： 年 月 日 医疗器械经营许可（零售）变更仓库地址储存条件说明 增加经营场所需要的设备设施 ，购置与其经营规模和品种相适应的冷库的有效凭证；购置冷库温度自动监测、显示、记录、调控、报警的设备的有效凭证；购置冷库制冷设备的备用发电机组的有效凭证或者双回路供电系统证明。购置相应数量的冷藏车及车载冷藏箱或者保温箱的有效凭证。冷藏车具有自动调控温度、显示温度、报警、存储和读取温度监测数据的功能；冷藏箱及保温箱具有外部显示和采集箱体内温度数据的功能。 委 托 书 武汉市江夏区食品药品监督管理局：: 武汉市XX大药房有限公司授权本公司XX前来办理江夏XX分店医疗器械经营方面有关事宜。 武汉市XX大药房有限公司江夏XX店（公章） 本授权书有效期： 年 月 日 至 年 月 日 授权法定代表人签字： 被授权人签字： 被授权人居民身份证复印件：