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安全生产中介服务机构在信阳市 开展评价活动告知材料 安全评价机构：　　　　　　　　　　　　（公章） 申 报 时 间：　　　　　　 　 登 记 年 度：　　　　　　　　　　　　年度 申报材料目录 一、《信阳市外安全评价机构告知申请表》 二、安全生产中介服务机构承诺书 三、申请单位基本情况介绍及上一年度工作业绩情况 四、安全评价机构资质证书正、副本影印件 五、企业法人营业执照正、副本影印件（已设立分公司的需提供分公司营业执照正副本影印件） 六、安全评价机构法人委托书（原件） 七、省外安全评价机构需提交河南省安全监管局出具的在河南省境内执业准予告知证明 八、在信阳市从事安全评价活动的评价技术负责人、技术专家、安全评价人员资格证影印件 九、规章制度，执行准则 十、其他证明材料 以上材料，需加盖单位公章。 信阳市外安全生产中介服务机构告知申请表 　　　　　编号：　　 年 第　 号 机构名称（盖章） 资质证书编号 类型 有效期 业务范围 拟在本市开展 评价业务内容 机构法人营业执照编号 颁发机关 颁发时间 注册地址 办公地址 联系电话 传 真 电子信箱 邮政编码 法定代表人 移动电话 联系电话 电子信箱 机构联系人 移动电话 联系电话 电子信箱 机构总人数 取得安全评价资质证书人数 技术负责人 移动电话 过程控制负责人 移