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CABG: LIMA→LAD 其他可替代的移植血管 胃网膜右动脉 腹壁下动脉 小隐静脉 上肢血管：头静脉，贵要静脉 同种异体血管 人造血管 手术技术 目标血管：直径=1.5mm，无病变 次序: OM、Ramus、DIA、RCA PDA、LAD 原则: 从远到近 静脉由外向内，动脉由内向外 端侧吻合与序贯吻合 连续缝线: 远端吻合口: VG 7-0, IMA7-8-0 近端吻合口: 5-6-0 心包牵引缝线位置 冠状动脉旁路吻合方式 远端吻合: 1. 旁路与靶血管端-侧吻合: 2.旁路与靶血管侧-侧吻合: 序 贯吻合 ? 近端吻合: 1.旁路与升主动脉端-侧吻合; 2. 旁路与旁路端-侧吻合(T或Y型吻合) 冠状动脉吻合口形态及大小 旁路材料一端剪成斜形(足掌形,30-45度), 周径稍大于冠状动脉切口; 旁路序贯吻合切口常为纵切口 (横切口一般不超过1/3周径); 升主动脉近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔器。 旁路吻合口较大约为1cm 冠状动脉吻合基本技术(1) 缝线的选择: 远端吻合用 7/0-8/0 Prolene线 吻合进针基本原则: 旁路移植物由外向内, 冠状动脉由内向外 多数情况下一个吻合口需8-10针左右 吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气 冠状动脉吻合基本技术(2) 靶血管切开 (动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口)，5mm左右，注意不损伤后壁； 远端吻合: 左侧 (LAD,MA, DA) 一般从移植物脚跟进针,移植物顺时针方向,冠脉逆时针方向; 冠状动脉吻合基本技术(3) 远端吻合: 右侧(RCA,PDA,LPA)通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向 冠状动脉吻合基本技术(4) 序贯吻合: 移植物纵切口常用 吻合: 边对角, 移植物顺时针,冠脉逆时针 两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大 冠状动脉吻合基本技术(5) ? 近端吻合: a. 去除升主动脉前壁心外膜组织， 侧壁钳部分钳闭主动脉 b. 升主动脉打孔 c.充盈心脏，测量移植物长度 d. 移植物末端剪成斜状，开口约 1cm。 e. 5/0-6/0 Prolene线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反 f. 吻合完毕后缝线呈辐射形排列 充分排气 冠状动脉血管桥通畅的判定 方法：超声瞬时流量仪 一般平均流量在20 ml/min以上，低于5 ml/min提示桥有问题 搏动指数(PI)：超过5提示手术有问题 平均流量影响因素： a. 桥以及靶血管的大小和质 量 b.平均动脉压 c.冠状动脉床搏动性能 常温off-pump冠脉搭桥 手术间保持常温 —20-23摄氏度 加温毯 备体外循环 特殊器械： 特殊撑开器系统 可弯曲组织固定系统 不同内径冠脉分流器 吹/雾系统 术后处理 POD:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵 POD1:转入普通病房,口服 NTG, ASA, 倍他乐克, 床边活动 POD2:，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动 POD3:停补液、抗菌素 POD4-6:增加活动量 POD7:出院 术后康复 院内早期下床活动 出院运动处方 家庭教育 饮食指导 心理指导 戒烟 药物：降脂、降压、控制血糖 手术死亡率及相关因素 手术死亡率2-3% 影响因素： 主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、 性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目 其他相关因素：近期MI、PTCA史、 室性心律失常、CHF、MR 其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等 远期疗效 心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率 VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90% RA：1年94%，5年83% GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7% 中国冠脉外科现状 20000例/年，20%增长率 IMA应用率30-97% 少数医院常规微创搭桥 手术死亡率0.5-10% 发展方向 全动脉移植物 微创冠状动脉搭桥术 杂交心肌血管重建术 机器人搭桥术 血管吻合装置 基因搭桥术 动脉血管移植物 标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop F