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杂物电梯施工自检报告
使用单位名称:
设备类别:
设备品种:
使用地点:
出厂编号:
XXXXXXXXXXX 编制
说 明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单,二号修改单,GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不得更改,涂改无效。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单,二号修改单的规定。
6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不得更改,涂改无效。
7、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
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杂物电梯施工质量证明书
制造单位: 制造日期: 年 月 日
施工单位: 施工单位许可证号:
施工类别: □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号:
驱动方式: □曳引式 □强制式 □液压式
规格型号: 产品编号:
安装地点: 使用单位内部编号:
额定载重量: kg 层站门: 层 站
额定速度: m/s 控制方式:
开工日期: 年 月 日 竣工日期: 年 月 日
该杂物电梯施工质量符合安全技术规范 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单,二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。
检验(签字):
施工单位(盖章)
年 月 日
电梯基本情况表
使 用 单 位
联系人
联系电话
安装地址
用户编号
制 造 单 位
产品出厂编号
制 造 日 期
年 月
施工单位
许可证编号
施 工 类 别
□安装 □改造 □大修 □移装
维护保养单位
维保电话
设备名称
规格型号
额定载重量
kg
额定速度
m/s
油缸数量
顶升型式
开门方向
□垂直 □中 □旁
开门方向
□手动 □自动
层站数
层 站
控制方式
□信号 □按钮
轿厢尺寸
mmX mmX mm
电动机型号
曳引机型号
曳引机编号
控制屏型号
曳引绳根数
限速器型号
限速器编号
安全钳型号
安全钳型式
□瞬时 □渐进
缓冲器型号
缓冲器型式
□蓄能 □耗能
自 检 结 论
经检验,涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求,杂物电梯制造质量经确认符合要求,所检项目均符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单、二号修改单的规定,同时达到杂物电梯设计文件的要求。自检合格。
检查人员:
制造单位(盖章)
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