有机房电梯自检记录推荐格式x.docVIP

共8页第 PAGE 2页 共8页第 PAGE 3页 电梯年度维保自检报告 （适用于有机房曳引驱动电梯） 设备档案号 使用单位 使用单位代码 设备使用场所 使用单位联系人 联系电话 设备型号 出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 维保联系人 维保电话 日常维护保养合同编号 使用单位电梯安全管理人员及其证书编号 维保单位特种设备作业人员及其证书编号（1） 维保单位特种设备作业人员及其证书编号（2） 检查依据： 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）及其1号修改单、2号修改单； 《电梯维护保养规则》TSG T5002-2017； 《特种设备使用管理规则》TSG 08-2017。 声明：该梯经本单位检查合格。 自检人员签名： 、 审核人员签名： 维保单位（公章）： 检验日期： 年 月 日 有机房电梯自检记录 设备档案号 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位地址 设备使用地点 使用单位代码 使用登记证编号 安全管理人员 使用单位联系电话 单位内