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仲裁和解协议书 第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 1 页 仲裁和解协议书 申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。 被申请人：XXX公司。 法定代表人：XXX，职务：经理。 申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议： 一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。 本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人： 被申请人 年 月 日 年 月 日 申请人：___酒业有限责任公司 地址：___省___市___路___号 法定代理人：田_____，董事长 被申请人：___有限责任公司 地址：___省___市_____路___号 法定代表人：周___，总经理