宫腔镜现状和展望---幻灯片.pptVIP

宫 腔 镜 的现 状 和 展 望 冯 缵 冲 (上海市计划生育科学研究所) 施 永 鹏 (上海市嘉定区妇科内窥镜诊疗中心) 概 述 经宫腔镜直接检视宫腔内病变并进行手术治疗的尝试可追溯到百余年前开拓“原始宫腔镜”时的同期历史，但实用宫腔镜检查和手术的发展且为妇科医师接受乃是近十年来努力的结果。 宫腔镜分类 完成宫腔内窥视和手术的宫腔器械设备类型品种繁多，各按其临床需求和功能用途而潜心设计。 普遍使用的宫腔镜种类 弯管型宫腔镜 外径6mm 在镜管前25mm处呈20～22 °弯曲 配置有可移动性宫颈锥形塞 融手术与检查于一体 设有宫腔内液体回流系统 目前少用的宫腔镜种类 膨胀子宫的方法 膨宫原则 采用有效的最低膨宫压力 尽量缩短操作时间 膨宫介质 气体：﹡CO2 、N2O 宫腔镜检查和手术的并发症 一、与膨宫介质或药物 相关的并发症 空气栓塞 CO2膨宫的意外事故 山梨醇液 1.5%甘氨酸液 高黏度液 大量5%葡萄糖溶液进入血循环 药物过敏(如抗生素等) 二、宫腔镜检查的并发症 出血 感染 心脑综合症 损伤 子宫内膜异位症和 癌细胞播散的可能危险 三、宫腔镜手术的并发症 (一)术时或近期并发症 电能/激光损伤 水中毒 术时/术后24小时内出血 感染 (二)机械性手术并发症 损伤 输卵管插管穿孔 (三)宫腔内电/激光手术 远期并发症 术后晚期出血(＞3月) 宫颈内口粘连和宫腔积血 持续性盆腔痛和/或痛经 术后意外妊娠 去子宫内膜术后残存内膜的 癌变问题 (四)与麻醉和长时间手术体位 相关的并发症 麻醉意外 神经(臂丛、腓总神经等)及腰肌损伤 宫腔镜检查及手术最常见的并发症是 * 水 中 毒 * 意外电灼伤 从根本上讲，杜绝某些并发症可能需要改变，甚至屏弃一些原有器械设备和手术方法，例如不用单极而以双极宫腔镜电手术取代或试用更为安全，用有效的去内膜术替代或部分替代单极电去子宫内膜术。 当然，结论应在足够数量和长期随访资料研究后才能获得。 宫腔镜诊断 识别和熟悉子宫腔正常的形态和结构以及子宫内各类异常、病变的特征。 适应证 若无禁忌，任何疑有宫腔内异常或需排除宫腔内异常者。包括： 异常子宫出血； 不孕不育； B超、HSG、DC、MRI 提示可疑者。 随着认识深入、经验积累和器械改进或创新，其适应证范围也将不断地扩大。 常规检查用宫腔镜(5～6mm.O.D.)微型宫腔镜(2.5～3.5mm.O.D.) 子宫大体病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、异物等。 轻微变异，例：局限性内膜增厚、草莓样腺口、血管异型等。 不孕症，微型宫腔镜+经阴道(后穹)微型腹腔镜(Transvaginal Hydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；镜体2.7mm), 生理盐水膨宫腔和后盆腔，窥视宫腔、后盆腔、附件等，并可做简单手术。 IVF前或失败后检查子宫内膜状况并作相应处理。 “着床窗口”期子宫内膜的宫腔镜评估：腺口、血管征。 宫腔镜检查定位后活检有逐渐替代传统分段诊刮的趋势。 对高危妇女，应用微型宫腔镜监测子宫内膜变化(结合阴道B超)。 围绝经期妇女子宫出血的病因探查。 评估子宫内膜癌前病变和早期癌肿的价值。 宫腔镜所见不能替代病理组织学检验(息肉样、乳头状或脑样块物等，虽无特异性，但若质脆伴出血、坏死，则提示恶变可能，有助于定位活检)。 对接受 HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)长期治疗者的子宫内膜检查，已发现对孕激素不敏感的息肉，建议长期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宫腔镜检查一次。 显微阴道宫腔镜+活体染色法(×20,60,150 倍) 细胞水平观察检验，及时发现宫颈、颈管内早期异常，定位后作保守性宫颈锥形切除术。 宫腔镜手术 3、其它： 宫腔内输卵管注药绝育，橡皮套管头残留。 复孕术后输卵管内支架物。 剖腹产后子宫内残留丝线结头的定位和取出。 经手术性宫腔镜操作孔道插入机械性手术器械 经宫腔电切镜采用适当手术操作电极 宫腔电切镜手术 复杂且有风险; 常需B超，甚至腹腔镜监护; 有单、双极电切镜; 单极手术用5%葡萄糖液膨宫，双 极手术用生理盐水膨宫。 1、子宫内粘连 HSG、宫腔探条有助于诊断。 唯宫腔镜可明确诊断，且能估计粘连的部位、范围、组织类型，改变了传统的诊疗观念和模式。 2、子宫纵隔 约1/3的子宫纵隔会引起子宫 中早期妊娠的反复流产； 子宫纵隔并非不孕的原因。 碎块、耙割、汽化，并辅以刮匙和卵圆钳取出。 手术用镜 整体型(无鞘套)镜 设有操作孔道 鞘套上设有操作孔 道型(常用) 手术器械固定于鞘 套前端型(罕用) (一)简单性宫腔镜手术 我们应用国产硬性弯管型宫腔镜 进行如下手术：