非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗.ppt

3. 磺达肝葵钠肝素： 与依诺肝素相比，第九天时磺达肝葵钠不差于依诺肝素，而且严重的出血事件发生率明显降低。磺达肝葵钠也显著降低卒中的发生率，因此，磺达肝葵钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率均下降。 （二）抗凝治疗的建议： 1. 除给予抗血小板治疗外，建议对所以患者进行抗凝治疗，应该根据缺血和出血时间发生的风险选择抗凝药物，有数种抗凝药物可供选择：普通肝素(UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝葵钠、比乏卢定，具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗还是保守治疗。 （1）采取紧急侵入性治疗策略时，应立即开始普通肝素或依诺肝素或比乏卢定治疗。 （2）非紧急情况下，只有尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略，基于其最有利的疗效、安全性特点，建议使用磺达肝葵钠； 依诺肝素的疗效、安全性低于磺达肝葵钠，仅当出血风险低时才应该考虑使用； 低分子肝素（除依诺肝素外）或普通肝素相对于磺达肝葵钠的疗效、安全性尚不明确，故建议这些抗凝不能优于磺达肝葵钠。 （3）行PIC时，若最初使用的抗凝药物是普通肝素、依诺肝素或比乏卢定，应在术中继续使用； 若使用磺达肝葵钠，必须加用标准剂量的普通肝素（50-100IU/kg单次注射）侵入性治疗24小时内可以停用抗凝药物。采取保守治疗时，磺达肝葵钠、依诺肝素或其它低分子肝素可继续使用至患者出院时。 2. 出血并发症的建议： 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，非ST段抬高型急性冠脉综合征的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高，因此预防出血与预防缺血事件同样重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险。出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分。 大出血：颅内出血或临床可见的出血（包括影像学）。伴血红蛋白下降≥5g/dl； 小出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白下降3-5g/dl； 轻微出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白下降＜3g/dl。 TIMI出血分级标准： GUSTO出血分级标准： 严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血； 中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血； 轻度出血：不符合严重和中度出血标准的出血。 出血风险的评估是决策过程中的重要组成部分，需要引起高度重视。严重出血时，停止抗凝治疗以及输血均可引起患者的死亡增加。 3. 关于慢性肾脏疾病（CKD）患者的建议： 对慢性肾脏疾病患者，应对每一位患者进行计算肾小球滤过率，需特别关注老年人、女性、低体重患者； 无禁忌症的情况下，应接受与其他患者相同的一线治疗； 对于肾小球滤过率CrCl＜30ml/min建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用。 多谢指正！ * 非ST段抬高的心梗临床表现与不稳定心绞痛（UA）相似，但症状比不稳定心绞痛（UA）更严重，持续时间更长，心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高，同时反映心肌坏死特异性标志物CK-MB、cTnT、cTnI水平升高。 （四）危险分层 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环。 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源。 早期发现高危患者并积极治疗，降低不良事件发生率。 早期危险分层是非ST段抬高急性冠脉综合征处理的首要任务。 危险分层有几种方法，如Braunwald分层、GRACE评分、TIMI危险评分等。 1. 危险分层的意义： 根据病史、临床表现、心电图、心肌标志物进行分层，分为：高度危险性、中度危险性、低度危险性三种。 （1）Braunwaid分层： ①高度危险性： 缺血症状在48小时内恶化； 大于20分钟静息性胸痛； 缺血引起的肺水肿； 新出现的二尖瓣关闭不全杂音或原发杂音加重； 新出现的罗音或原罗音加重； 新出现低血压、心动过缓、心动过速； 年龄大于75岁； 在心电图上，静息性心绞痛伴一过性ST段改变(＞0.05mv); 新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速； 心脏标志物明显升高。 ②中度危险性： 既往有心肌梗死或脑血管疾病或冠状动脉旁路移植术或使用阿司匹林； 静息胸痛小于20分钟或因休息或舌下含服硝酸甘油可缓解； 年龄大于70岁； 心电图表现为T波倒置＞0.2mv； 出现病理性Q波； 心脏标志物有轻度增高。 ③低度危险性： 疼痛特点是过去两周内心绞痛CCS分级Ⅲ级或Ⅳ级，但无大于20分钟静息性胸痛，有中度或高度冠心病的可能； 胸痛期间心电图正常或无变化； 心脏标志物正常。 （2）全球急性冠状动脉时间注册（GRACE)评分： 它可以作为预测急性冠脉综合征患者6个月乃至4年死亡率的简单实用工具。它包括以下因素：年龄、心肌梗死病史、心功能不全分级、心率、收缩压、心电图ST段改变、心脏骤停、血清血肌酐升高、肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白