58种传染病个案调查表.doc

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PAGE PAGE 120 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员 (6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位

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