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鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 (1)男 (2)女 口
1.3年龄(岁) 口口
1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)
1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员
(6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位
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