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糖尿病管理 --合理用药与综合治疗 北京同仁医院 朱良湘 糖尿病的治疗原则 糖尿病教育 饮食控制(饮食治疗) 体育锻炼(运动治疗) 药物治疗 自我监测 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。 糖尿病患者的营养原则 标准体重（公斤）=身高（厘米）—105 1. 总热量 （每日每公斤标准体重） 20?25千卡 —— 成人长期卧床者 25?30千卡 —— 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 30?35千卡 —— 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%?10%。 作用 方法 1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。 2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。 3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。 4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。 磺脲类降血糖作用机理 ○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开器启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌。 ○胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物 （1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 （2）磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量 格列苯脲(优降糖) 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d 均为餐前30分钟口服 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（ Novonorm诺和龙) 、那格列奈 (唐力) 苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类，?-葡萄糖苷酶抑制联合 二甲双胍降血糖作用机理（Metformin格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 ） 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出 增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取 减少肠道葡萄糖吸收 不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI） 单独应用不引起低血糖 二甲双胍对血管的保护作用 抗动脉粥样硬化作用 纤溶活性增强 对血小板凝集剂的敏感性降低 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死 可能有轻微降血压作用 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响 二 甲 双 胍 适 应 证 2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 二甲双胍可与磺脲类/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量 二 甲 双 胍 用 药 方 法 开始时用小剂量，每次250mg 日服2~3次，餐中服用 告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失 按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度 老年人减量 双 胍 类 总 结 二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。 用药的主要反指