预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播登记及随访表.docVIP

实用标准文案 PAGE 8 精彩文档 预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费试剂、药品及耗材出入库登记表 湖南省 市、州 县市区 医院（妇幼保健院） 项目名称： 日期 摘要 试剂 耗材 药品 领取单位 领取人 经办人 合计 注：1、此表由县级妇幼保健机构及各检测机构填写并保存。2、请分项目填写，艾滋病/梅毒/乙肝每个项目填写一张。3、要求每月最后一天清点结余情况。2、其中“摘要”请于入库时填写生产厂家名、生产日期和失效期等相关信息。3、填写接收、发放和结余的数量时，统一接收用正号“+”，发放用负号“—”。 预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测采血登记表 湖南省 市、州 县市区 医院/卫生院/街道社区 序号 采血日期 姓名 年龄 孕周 孕妇本人电话 户口所在地 血样 来源 咨询情况 孕妇或家属签名 送检 日期 送检 医生 检测机构 反馈结果 结果反馈日期 备注 孕期初筛 产时初筛 艾滋病 梅毒 乙肝 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：此表供采血点或检测机构院内采血使用。本表一式两份，一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构。 预防孕产妇艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记表 湖南省 市、州 县市区 医院/妇幼保健院 序号 姓名 年龄 孕周 孕妇 本人电话 血样来源 送检单位 收到标本时间 检测方法 检测结果 检测人 检测时间 结果反馈 孕期初筛 产时初筛 艾滋病 梅毒 乙肝 艾滋病 梅毒 乙肝 时间 反馈 对象 备注：1、此表供定点检测机构使用。 2、检测结果：阴性以“—”；阳性以“+”表示。 艾滋病复检试验阳性孕产妇电话上报登记表 湖南省 市、州 县（市、区 ） 医院/妇幼保健院 姓 名 年 龄 孕产次 孕周 孕妇本人电话 住址和户口地址 复检 时间 分娩情况 上报至 上报人 上报时间 确证结果 分娩 时间 分娩医院 机构名称 接电话人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：1、此表供各艾滋病定点检测机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上报此表。2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后24小时内将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科，同时电话告知县疾控。省妇幼妇保科电话0731 艾滋病/梅毒感染孕产妇随访登记表 湖南省 市、州 县市区 妇幼保健院（所） 项目名称： 姓 名 年龄 孕产次 住址和 户口地址 孕妇本人电话 孕期个案 确诊时间 妊娠结局 分娩孕周 分娩 医院 分娩日期 婴儿 随访 情况 异地休假随访地址 相关检测 责 任 人 自然流产 人工流引产 分娩 存活 死亡 是否药物阻断 阻断结果 孕期 产时 产褥期 CD4+ T细胞 病毒载量 自然分娩 剖宫产 第一次 第二次 第三次 第四次 第一次 第二次