中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可申请书 （公共场所单位新办、复核 ....docVIP

- PAGE 3 - 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可申请书 （公共场所单位新办、复核、延续） 申请单位: XX宾馆 申请日期: 2013年8月1日 填表说明 本表为公共场所单位申请新办、复核、延续卫生许可使用，可在市或区卫生监督所网站下载。 “申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称 预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证或租赁合同一致；“原卫生许可证号”在新建办理卫生许可时不需填写；“组织机构代码证号”在卫生许可复核、延续时填写。 《卫生许可申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。 《卫生许可申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，字迹清楚，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。 主要指标解释说明： 从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。从业人员数≤职工总数。 持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤从业人员数。 卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤从业人员数。 营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。 申请单位* XX宾馆 单位地址* 佛山市禅城区影荫路88号 经济性质* □国有全资 □集体全资 □股份合作 EQ \o\ac(□,√)有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资 □内地与港澳台合资 □内地与港澳台合作 □中外合资 □中外合作 □外资 □个体工商户 □其他 法人代表* 张 三 法人代表* 张 三 单位负责人* 张 三 单位负责人* 张 三 联系人* 李 四 联系人* 李 四 职工总数* 100 职工总数* 100 持健康合格证明人数* 80 持健康合格证明人数* 80 营业面积（㎡）* 10000 营业面积（㎡）* 10000 申请许可类型* EQ \o\ac(□,√)首次申办卫生许可 □卫生许可变更 □卫生许可复核 □卫生许可延续 原卫生许可证号 申请许可项目* 主营项目：（只能勾选一个项目） 住宿场所： EQ \o\ac(□,√)宾馆 □旅店 □招待所 □酒店 □度假村 购物场所：□书店 □商场 □超市 沐浴场所：□桑拿 □浴室 □足浴 □温泉浴 □SPA休闲中心 □洗浴中心 文化娱乐场所：□影剧院 □录像厅 □游艺厅（室） □歌舞厅 □音乐厅□棋牌室 □咖啡馆 □酒吧 □茶座 □卡拉OK 公共交通等候场所：□候船室 □候车（含地铁）室 美容美发场所：□理发店 □美容店（不含医疗美容） □美甲店 □理发店（不含烫染） 文化交流场所：□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书室 体育场所：□游泳场 □游泳馆 □健身室 兼营项目：（可勾选多个项目） 住宿场所：□宾馆 □旅店 □招待所 □酒店 □度假村 购物场所：□书店 □商场 □超市 沐浴场所：□桑拿 □浴室 □足浴 □温泉浴 □SPA休闲中心 □洗浴中心 文化娱乐场所：□影剧院 □录像厅 □游艺厅（室） □歌舞厅 □音乐厅□棋牌室 □咖啡馆 □酒吧 □茶座 □卡拉OK 公共交通等候场所：□候船室 □候车（含地铁）室 美容美发场所：□理发店 □美容店（不含医疗美容） □美甲店 □理发店（不含烫染） 文化交流场所：□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书室 体育场所：□游泳场 □游泳馆 □健身室 申请单位保证书 本单位填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字（申请单位盖章）： 张 三 2013年 8 月 1 日 申报材料 编号 材料名称 页数 一、首次申办卫生许可证???□1.卫生许可证申请表（ ）???□2.营业执照(没有营业执照的，可提供企业名称预先核准通知书)（ ） ???□3身份证明材料(如建设项目卫生审查阶段已提交则无需再提交)（ ）???□4.公共场所地址方位示意图（如建设项目卫生审查阶段已提交则无需再提交）