稳定型心绞痛的治疗策略优化药物治疗OR血运分重建治疗.pptVIP

多项研究显示 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定心绞痛治疗策略 稳定心绞痛治疗策略 2013 ESC 稳定冠心病药物治疗 COURAGE研究 COURAGE研究结果显示： 对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处。 但PCI治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有明显优势 不同的结论 稳定型心绞痛危险分层 临床评估-CCS心绞痛严重度分级 无创负荷实验 心室功能评价 冠脉造影 影像学评价 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 SYNTAX研究 2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议 2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南 总结 全面评估，明确的缺血证据 生活方式干预和优化的药物治疗是基础 综合风险和获益，制定最佳治疗策略 高危患者首选血运重建，有效缓解症状和改善预后 2007年，发表在N Engl J Med上的血运重建和强化药物治疗的临床转归（COURAGE）研究比较了药物联合PCI和单纯药物治疗稳定性心绞痛的临床效果。该研究随机入选了2287例慢性稳定性心绞痛患者，平均随访4.6年，其中PCI组1149例，使用裸金属支架治疗；药物组1138例，接受优化药物治疗。结果发现，两组患者的主要复合终点发生率无显著性差异（19.0% vs. 18.5%，P=0.62），药物联合PCI组在活动受限评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发程度等方面均明显优于单用药物组；PCI联合药物治疗组心绞痛缓解率在随访1年和3年时显著高于药物治疗组（66% vs. 58%，P0.001；72% vs. 67%，P=0.02），但随访5年时上述获益消失（74% vs. 72%，P0.05）。该研究提示，PCI可以缓解稳定性CAD症状、改善生活质量，但并不能减少死亡和心肌梗死等心血管事件。由于减少心血管事件发生并不是CAD治疗的唯一目的，因此，在2008年，COURAGE研究小组对同一个患者群再次进行分析，结果发现，无论是药物治疗还是介入治疗都能明显提高运动耐力、减少发作频率、改善生活质量；而在24个月内，介入治疗改善的程度高于单纯药物治疗。COURAGE研究本身也存在一些缺陷，如受试者选择性过高、且多为低危患者，接受PCI者多为不完全血运重建、没有使用药物洗脱支架；33%的受试者由药物治疗转为了介入治疗等，这些因素在很大程度上对试验结果造成了影响。 从发病机制来看，稳定型冠心病与ACS是同一疾病谱 * 除了上面的研究，在其它多项用IVUS检测的研究中都观察到，稳定性心绞痛患者的冠脉中至少一个斑块破裂的发生率可高达约30%。我们知道，急性心血管事件通常是由斑块破裂引发的，所以上述比例不容小觑。 2012年发表在Circulation上的文章“纽约稳定性冠心病患者接受PCI和不接受PCI的疗效对比研究”中，回顾性研究了2003～2008年9586例纽约地区稳定性CAD患者，其中常规药物治疗组1100例，PCI联合常规药物组8486例。按患者的基本特征分析后筛选出1866例，每组933例，均经冠状动脉造影证实近端冠状动脉或主要分支至少狭窄70%，排除了严重的左主干病变、心绞痛分级Ⅵ级、恶性心律失常，平均随访时间为4年。结果显示，与常规药物治疗组相比，PCI联合常规药物治疗组的致死性心肌梗死（16.46% vs. 21.15%，P=0.003）、死亡（10.15% vs. 14.53%，P=0.002）、心肌梗死再入院（8.02% vs.11.33%，P=0.007）、再次血运重建（24.05% vs. 29.12，P=0.005）的发生率均较低，但小于65岁或单支病变者两组无显著性差别。 左室功能是长期生存率的预测因子；冠状动脉正常患者的12年存活率91%；单支病变74%；双支病变59%；三支病变50%；左主干病变预后不良。LVEF35%的患者死亡率3%/年；稳定性心绞痛 心功能正常患者5年存活率93%；心功能减退者则是58%。 2007年，发表在N Engl J Med上的血运重建和强化药物治疗