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PAGE PAGE 8 单位工程结构实体质量监督抽测申报表 JC1-1 项目名称 建筑面积 建设单位 结构类型 检测单位 结构层数 施工单位 项目经理 监理单位 项目总监 申报部位 地下室（ ） 中间（ ） 主体（ ） 结构实体质量监督抽测申报条件 施工单位检查记录 检查内容 1、是否已办理工程质量监督注册手续 2、现场工程实体施工形象进度 3、两块检测报告（标养、同条件）代表部位 4、施工单位自测资料、结果是否符合要求 5、基础、主体工程施工过程中出现各类问题(如试块强度不合格)的处理情况 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 注：1、低、多层建筑的主体结构应封顶，五层(冬期施工三层)楼面以上已有砼试块同条件检测报告； 2、施工单位结构实体自查项目、数量符合有关规定； 3、申报表加盖项目部（监理部）章，申报表连同结构实体自查资料一起报监督站检测科。 工程实体质量自检评定表 工程名称 监督注册号 检查项目 检查构件层次 及部位 设计值 检 查 结 果 评 定 现 浇 混 凝 土 强 度 (Mpa) 1、设计强度等级 检查构件 个 合格率 2、设计强度等级 检查构件 个 合格率 3、设计强度等级 检查构件 个 合格率 现 浇 混 凝 土 钢 筋 保 护 层 厚 度 (mm) 1、实测梁 个构件,共 点,合格 点,最大 偏差(正/负) 2、实测板 个构件,共 点,合格 点,最大 偏差(正/负) 3、共测 个构件,共 点,合格 点, 合格率 构 件 几 何 尺 寸 (mm) 板厚 实测板 个构件, 合格板 个构件 净高 共测 个自然间,最大偏差(正/负) ,极差 轴距 共测 个自然间,最大偏差(正/负) ,极差 柱 共测 个构件,合格 个 墙 共测 个构件,合格 个 梁 共测 个构件,合格 个 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 附表二：钢筋混凝土保护层厚度实测表 结构类型 建筑面积（m2） 检测方法 非破损法（ ）局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表三：现浇板厚度检查表 序号 检测部位 （层数、轴线） 设计值 找平层厚度 实测值 实测偏差 检测结论 注：找平层与现浇板一次浇筑，需提供设计文件或施工方案等资料。 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表五： 砼同条件养护试块强度汇总表 序号 结构部位 强度等级 浇筑日期 养护龄期（天） 抗压强度值 （Mpa） 备注 监理单位见证人： 施工单位填表人： 附表六：砂浆试块抗压强度汇总表 序号 结构部位 强度等级 成型日期 抗压强度值 （Mpa） 备注 监理单位见证人： 施工单位填表人： 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 检 测 部 位 设计值 回 弹 值 平均值 推定值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （Mpa） 备注:如:测试角度(水平、向上、向下)；表面状态（侧面、顶面、底面）；回弹仪（型号、编号） 。 监理单位见证人： 施工单位测试人： 测试日期： 年 月 日 附表四：室内空间尺寸检查表 工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 房间位置 项 目 抽 测 位 置 设计值 （mm） 调整值 （mm） 实测值 （mm） 偏 差 最大偏差 （负／正） 极 差 开 间/ 进 深 净　高 备 注： 　　　 监理单位见证人： 施工单位检测人：