第十六章第二节原发性肝癌二部分,第三节门静脉高压.pptVIP

定义：门静脉血流受阻、血液淤滞和压力增高继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症 病因和病理 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见 病理生理 ①脾肿大、脾功能亢进 门静脉血流受阻 脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进 ②交通支扩张食管下段和胃底静脉曲张 — 急性大出血直肠上、下交通支扩张— 继发性痔前腹壁静脉曲张 — 水蛇头 ③腹水门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加肝硬变、肝功能减退 【护理评估】 （一）健康史 　　 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。 （二）身体状况 1．脾肿大和脾功能亢进　 体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。 　　 2．门-腔静脉交通支曲张表现　 食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达1000~2000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。 　　 3．腹水　 是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。 4．其他表现：黄疽 、前腹壁静脉曲张 肝掌 蜘蛛痣等 （三）心理-社会状况 　　 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。 （四）辅助检查 　　 1．血常规检查　在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。 　　 2．血生化检查　肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 　　 3．食管吞钡X线检查　可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。 　　 4．B超　可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 （五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。 1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术 手术方式有以下2类： （1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门－腔静脉分流术、脾－腔静脉分流术、脾－肾静脉分流术、肠系膜上－下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。 2．脾大合并脾功能亢进的处理　 对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。 3．顽固性腹水的处理　 可采用腹腔-静脉转流术。 【护理诊断及合作性问题】 1．恐惧　与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。 2．营养失调：低于机体需要量　与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。 3．有体液不足的危险　与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。 4．潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 【护理措施】 （一）一般护理 1．注意休息　术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。 2．饮食护理　给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。 3．预防出血　为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。 4．加强营养，采取保肝措施　①营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。②贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。③适当使用