常见头位难产诊治.pptVIP

前不均倾位时，前顶骨先入骨盆入口面则 落于耻骨联合后，由于耻骨联合后面平直，没 有空隙容纳前顶骨下降，并使后顶骨无法越过 骶岬，使胎头受阻于骨盆入口面。 前不均倾位，随着产程进展，胎头侧屈加 重，前肩降至耻骨联合上缘，后肩紧贴于侧屈 的胎头下，使胎头无法入盆，剖宫产是唯一的 选择。 （一）发病率 前不均倾位发病率约为0.55%～0.81%， 在胎头位置异常中占第4位。 前不均倾位，最易被误诊为枕横位伴有 头盆不称，延误处理，以致对母儿造成损害。 （二）前不均倾位对母儿的影响 因产程延长，胎头被压在耻骨联合后， 可使产妇膀胱水肿、尿潴留、血尿、宫颈前 唇水肿及坏死，产后出血及产褥病率升高。 据浙医大资料报道，82例前不均倾位分 娩中，24例发生胎儿宫内窘迫，9例新生儿 窒息，4例新生儿颅内出血，其中1例死亡。 （三）原因 头盆不称及扁平型骨盆；骨盆倾斜度过 大，悬垂腹或腹壁松弛，使胎儿身体向前倾 斜，致胎头前顶入盆，形成前不均倾位，尤 其伴有头盆不称因素者。 （四）诊断 产妇骨盆不小，胎儿不大，但胎头不衔接和下降， 宫颈口开张至3-5cm即产程进展停滞，应想到枕横位前 不均倾位。有以下表现：①胎头水肿；②产妇尿道受 压，尿潴留；③宫颈前唇水肿等。 阴道检查：胎头未入盆，前顶紧嵌于耻骨联合后， 盆腔后部空虚，胎头矢状缝在骨盆横径上，但偏后， 应怀疑前不均倾位，随产程进展，胎儿侧屈加重，矢 状缝不断后移，应做出诊断。 前不均倾位需与枕横位后不均倾但有头盆不称相 鉴别。 （五）处理 1.预防前不均倾位的发生，妊娠晚期腹部松弛 或悬垂者，可用腹带纠正胎儿向前倾斜。产程 早期令产妇取坐位或半卧位，产妇双髋关节伴 膝关节屈曲，缩小骨盆倾斜度，防止前不均倾 位发生。 2.前不均倾位已形成并已确诊，除极个别骨盆 大，胎儿不大可短期试产外，均应尽快剖宫产 结束分娩。剖宫产时，切开子宫下段时，应防 胎儿上肢自切口脱出，以致取胎头困难。 五、颜面位 （一）定义：分娩过程中，胎头以极度仰伸姿势 通过产道，以面为先露，称颜面位，又称面先露。 颜面位时，胎头极度仰伸，枕骨与背部贴近，以 颏为先露。 （二）发病率：大约0.2%～0.27%。 发病因素：①头盆不称；②先天畸形，如无脑儿， 或胎儿颈部囊肿、包块及脐带绕颈等；③经产妇、 悬垂腹。 （三）诊断 颜面位几乎都在临产后发现。临床表现为 潜伏期或/和活跃期延长；若为颏后位，则为 活跃期阻滞。 ①腹部检查：因胎头极度仰伸，胎头与胎背同 在一侧。发现胎头与胎背间有一明显的凹陷， 对诊断面位有帮助。 ②阴道检查：阴道触摸中脸最明显的特征是口、 鼻、颚、特别是眼眶。应与臀位鉴别。 胎儿的肛门总是在坐骨粗隆的连线上，而 胎儿的口和颧骨是一个三角形的三个角。（图3） 图3 胎面与胎臀的鉴别 （四）处理 ①面先露均在临产后发生。如产程异常，应及时 做阴道检查，争取尽早做出诊断。 ②颏前位时，颏部犹如桌脚向上，伸出门外，如 无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩， 但多有产程延长。如有继发宫缩乏力，第二产程 延长，可用产钳助产，但会阴切口要够大。如骨 盆狭窄或胎头不衔接或下降，仍需剖宫产。 ③颏后位时，胎颈比骶骨凹陷短，并被耻骨下段 抵住，犹如桌脚向下，嵌于门内，难以经阴道分 娩，应行剖宫产。（图4）。 图4 颏前位与颏后位分娩示意图 六、额位 胎头以最大径线通过产道，持续以额为先露， 称额位。额先露时，胎头所取姿势介于枕先露与 面先露之间，是一种暂时性或过渡性的胎位，持 续呈额先露者少见。发病率约为0.1%。 额位时，当胎头入盆时，枕颏径缩短，枕额 径变长，呈额先露特有的三角形头。（图5）。 但仍不能由阴道分娩。如处理不当，对母儿危害 甚大。凡影响胎头俯屈的因素，均可造成额位， 约20%发生于骨盆狭窄，其他如腹壁松弛或早产， 亦可发生额位。 图5 额先露 （一）诊断 额位多于产程中发现。如宫缩良好，胎头 不能入盆时应想到额位可能，应做以下检查。 ①腹部检查；额前位时容易扪及枕部或颏部， 于下腹部耻骨联合上方可触及胎头枕骨隆突与 胎背间有一凹沟，但不如面先露明显。 ②阴道检查：可扪及额骨与额缝，额缝的特点 是缝的一端为大囟前缘，并可扪及冠状缝，另 一端为鼻根部及双眼眶。 （二）处理 正常足月儿若为持续性额位，阴道分娩机会 极少，除早产儿及小胎儿可能经阴道分娩外，一 般均需行剖宫产术。故当产程异常，阴道检查确 诊额位后，不应再试产，应及早剖宫产，以免进 一步给母儿带来危害。 一、持续性枕横位 （一）定义：凡正式临产后，经过充分试产