血钠和血的钾异常2015.pptVIP

血钠和血钾异常1 血钠异常 1 低钠血症 将低钠血症的处理简单理解为补充钠盐是完全错误的。低钠血症的处理取决于诊断。 病史和体检科初步确定病因，但对低渗性低钠血症，尚需根据体检（容量状态）和实验室检查（尿钠）进行鉴别。 渗透压=2*血钠+血糖+血尿素氮 高渗性低钠血症：如高血糖、TURP大量甘露醇 等渗性低钠血症：如高脂血症、高蛋白血症，常无需处理 低渗性低钠血症：SIADH（等容，或甲减、GCS不足、肾衰）、肾脏排水功能受损（高容：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征；低容）。 对于低容性低钠，尿钠20mmol/L提示钠水丢失以肾脏排钠为主；尿钠≤20mmol/L提示肾外途径（胃肠道及第三间隙，如恶心呕吐、腹泻、腹水、脑膜炎）引起水钠丢失。对严重低钠或症状明显（如惊厥、昏迷、呼吸将停），限水，利尿，静脉输注3%（513mmol/L）盐水 1 血钠异常 低钠血症的纠正速度：最初24h内限制在（8~12）mmol/L 低容低渗性低钠：输注NS，血钠125mmol/L，考虑3%盐水 缺失钠=0.6 * kg（体重）* Δ 血钠 血钠纠正=（输注液钠-血钠）/（总体水+1） 脑耗盐综合征（CSWS）多见于神经外科术后，可能与心房利钠因子（ANF）分泌增多有关。主要表现为低血容量、低钠血症、低血浆渗透压、高尿钠、钠负平衡，血浆或脑脊液ANF可增高。扩容、提高血浆渗透压和纠正负钠平衡是关键，与脑积水、ICP增高相关的CSWS经CSF引流或降低ICP客很快痊愈，氟氢可的松可能有益。 等容低渗性低钠：SIADH诊断标准包括尿血浆渗透压，尿钠20mmol/L，无水肿或低血容量，未使用利尿剂，甲状腺、肾上腺、心脏和肝功能正常。治疗包括病因治疗和限水（1～1.2L/d），大剂量氟氢可的松可能有益 高容低渗性低钠：对因，利尿 1 血钠异常 2 高钠血症 临床表现与精神系统和肌肉系统的功能相关 多尿提示存在尿崩症或盐、水摄入过多 治疗：对因，补充游离水 水缺失量（L）=0.6（F0.5）*kg（体重）*（实测/标钠-1） 血钠降低速度以（0.5~1）mmol/（L.h）为宜 若存在血压过低、体位性心动过速、或显著心动过速，补水前先输注NS，血流动力学稳定后再输注D5W或0.45%NS。 若血容量充足，小剂量袢利尿剂或透析 中枢性尿崩症，考虑ADH或去氨加压素治疗。紧急治疗为补充D5W。 肾源性尿崩症治疗包括口服所有必须液体，并应用袢利尿剂、NSAIDs，治疗基础病因和诱因 2 血钾异常 1 低钾血症 钾离子的变化主要影响CVS、神经肌肉系统和胃肠道系统 低钾血症的主要原因： 2 血钾异常 1 低钾血症 处理包括对因，补钾（镁），纠碱。监测ECG、血钾。 若有酸中毒，在纠正pH前应先补钾 仅仅由于顾虑严重高钾血症致死而延误纠正严重低钾是错误的 2 血钾异常 2 高钾血症 最常见于肾衰，或代酸、ALD减少、药物（保钾利尿、ACEI、琥珀酰胆碱、NSAIDs、TMP-SMZ）、细胞坏死、横纹肌溶解、肿瘤溶解、烧伤、溶血、钾摄入过量 WBC100*109/L或BPC600*109/L，可引起假性高钾 处理包括识别和治疗基础疾病，限钾，纠酸，维持电解质水平。 血钾6mmol/L都需处理，紧迫性取决于症状和ECG。监测血钾、ECG、心功能 2 血钾异常 2 高血钾的治疗措施 * * * 转入细胞内 经肾丢失 肾外丢失 摄入不足 急性碱中毒 多尿 呕吐 腹泻 酗酒 过度通气 代碱 库欣综合征 大汗 营养不良 胰岛素 DKA ALD增多 胃管引流 神经性厌食 肾上腺R激动剂 低镁 AmB、利尿、氨基糖苷类 肾小管缺陷 血钾mmol/L 临床症状 途径 剂量 2.5（地高辛3.0） 非致命性 静脉 3%KCl 25~50ml/h 2.5~3.5 无任何症状 胃肠 10%KCl 15~30ml，q4~6h 1.5 或严重心律失常 静脉 3%KCl 100~250ml/h 类型 措施 ECG危急 10%葡萄糖酸钙10~20ml，5~10minIV，疗效30~60min，需重复 充分分布 50%GS100ml+RI100U，5~10minIV，监测BG 碳酸氢钠1mmol/kg，5~10minIV，监测血钠，肾衰时SB作用小 沙丁胺醇10~20mg，可使血钾降低0.5mmol/L 促进排钾 袢利尿剂和等渗液 山梨醇内加聚苯乙烯磺酸钠25~50g，口服或灌肠，监测血钠 开始透析 * *