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PAGE PAGE 3 河南省金属非金属矿山安全标准化 达标考评管理办法（暂行） 附件1 HYPERLINK /edit/UploadFile/2008723113354311.doc \t _blank 金属非金属矿山安全生产标准化达标企业申请表 申请企业情况 名称 地址 联系人 联系电话 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称： 负责人： 专职安管人员 数量 人 其中：大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 矿山开采方式 □露天开采 □地下开采 □联合开采 尾矿库等别 □二等以上 □三等 □四等及四等以下 矿山企业上级法人单位情况 名称 联系电话 联系人 安全生产许可证核发机构 有效期 安全生产许可证号 主要负责人 安全资格证号 企业自评情况 自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 年 月 日 企业自评起止时间