内科学——冠心病.pptVIP

* 一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→心肌耗氧量增加，冠状动脉供血不足。 病因和发病机理 * 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 * 一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX： 高侧壁、膈面(左优型) 、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 * 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 病 理 * 二、心肌病变 冠状动脉闭塞后： 20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等 1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 1-2周 开始吸收，逐渐纤维化 6-8周 形成瘢痕 * 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 病理生理 * 先兆： 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状： 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿 临床表现 Forrester分级 Ⅰ类 无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI正常 Ⅱ类 单有肺淤血；PCWP增高（ ＞18mmHg),CI正常[ ＞2 .2L ／(min ·m 2 ﹚ ] Ⅲ类 单有周围灌注不足；PCWP正常﹙ ＜18mmHg)，CI降低 [＜ 2 .2L ／(min ·m 2 ﹚ ] 主要与血容量不足或心动过缓有关 Ⅳ类 合并有肺淤血和周围灌注不足； PCWP增高（ ＞18mmHg), CI降低 [＜ 2 .2L ／(min ·m 2 ﹚ ] * * 体征： 心率增快、心脏正常或扩大 心尖区S1低钝，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音 血压降低 紫绀，心衰时出现双肺湿啰音 临床表现 * 一、心电图：有进行性改变 (一)、特征性改变 ST段增高呈弓背向上型 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 T波倒置 心电图及实验室检查 * 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低≥0.1→T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续数日或数周 心电图表现 * 心肌梗死的心电图演变 * * 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 * (二)、动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。 心电图及实验室检查 * 三、定位、定范围 导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 V1 ＋ ＋ ＋ V2 ＋ ＋ ＋ V3 ＋ ＋ ＋ ＋ V4 ＋ ＋ V5 ＋ ＋ ＋ ＋ V6 ＋ ＋ V7 ＋ ＋ ＋ V8 ＋ aVR aVL ± ＋ ± ＋ aVF ＋ ＋ ＋ Ⅰ ± ＋ ± ＋ Ⅱ ＋ ＋ ＋ Ⅲ ＋ ＋ ＋ * 二、实验室检查 WBC↑，ESR增快 血清酶升高 心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高