肿瘤患发者输血.ppt

肿瘤患者的输血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 近年有研究资料表明，恶性肿瘤病人多次输血不仅不能改善其预后，而且5年生存率降低，肿瘤复发率增高。因此，肿瘤患者的输血有其特殊性。 一、关于输血诱发免疫抑制问题 1981年，Gantt首先提出肿瘤抗原在许多方面与组织相容性抗原相似，输血有可能像作用于移植器官那样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组织在体内的存活。 此后，越来越多的动物实验和临床研究提示输血有可能影响肿瘤患者的免疫功能，导致一定程度的免疫抑制，机体免疫功能的抑制可能会促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。 有人认为肿瘤患者的某些不良预后因素常与输血并存，这些因素包括年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、手术切除范围、手术持续时间以及术中失血量等。如果不考虑其他因素的影响而将输血的肿瘤患者不良预后完全归因于输血不尽合理。 虽然这一问题尚未最后定论，但迄今极少有输血对肿瘤患者长期存活有益的报道。况且，与输血有关的疾病，特别是输血后肝炎和艾滋病已引起医学界和全社会的关注。因此，肿瘤患者也应尽量避免输血。 （一）作用机制 血液是由多种成分组成的混合物，能以各种各样的方式与机体的免疫系统发生相互作用。许多学者认为这种作用可以诱发受血者的免疫抑制及由此而产生的肿瘤易于复发。但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其作用机制仍在争论之中。 多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下几种观点： ①非特异性免疫抑制； ②封闭性抗体； ③血浆抑制因子； ④克隆缺失; ⑤抗独特型抗体； ⑥抑制性淋巴细胞等。 目前多数人赞同输血对肿瘤患者免疫功能的影响是非特异性免疫抑制。其作用机制主要是输入异体血引起免疫调节因子的改变，其中前列腺素E2（PGE2）和白介素-2（IL-2）发挥了重要作用。 PGE2是由单核细胞产生的，具有强烈的免疫抑制作用。输血后单核细胞产生PGE2增加，减少巨噬细胞Ⅱ类抗原的表达和递呈功能，同时抑制IL-2的产生，降低靶细胞对IL-2的反应性。 而IL-2主要由辅助性T淋巴细胞（TH细胞）产生，具有免疫增强作用。它参与B细胞的激活、增殖以及细胞毒T细胞的生成。输血后TH细胞产生IL-2减少，导致B细胞激活和抗体产生减少以及自然杀伤细胞（NK细胞）功能不全。 PGE2和IL-2都是强有力的免疫调节剂。PGE2提供强有力的免疫抑制信号，而IL-2在增强免疫功能方面起重要作用。输血后前者功能增强，后者功能降低，势必导致机体免疫功能抑制。 （二）预防措施 据国外资料报道，择期手术不必要的输血达25%。健康报1996年7月2日报道，我国如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少将近一半。 Friedman等对50多万例手术患者的用血情况进行了回顾性调查，发现女性患者术中用血量明显高于男性。作者推测女患者用血量较多的原因是这些患者的红细胞压积（HCT）低于某一固定值，而未考虑妇女HCT的基线本来就低。 Tartter等曾前瞻性研究了123例择期结肠和直肠癌手术患者，把术前输血后HCT＞0.36，术中或术后输血导致出院时HCT＞0.33的输血视为多余。根据此标准，有35例至少平均多输了1个单位的血。 作者认为导致这种现象的主要原因是没有及时地检测HCT。当HCT＞0.33时可输注晶体液，＜0.33时才考虑输血，并认为患者若无冠状动脉疾患，HCT在0.25～0.30的血液稀释所产生的生理改变无害且可能有益。 Kowalyshyn等认为，输血若以HCT＜0.30～0.33为标准，则228例结肠和直肠癌患者中有39%的输血是没有必要的。若以美国国立卫生研究院（NIH）和美国医师协会推荐的以Hb＜70g/L作为输血标准，则有更多接受输血的患者是没有必要输血的。 最近，Hebert等对输血指征进行研究后提出了新的标准，低危患者的Hb以维持在70～90g/L为宜，高危患者的Hb最好维持在100～120g/L。这为肿瘤患者围手术期输血提供了参考依据。 血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白细胞及其降解产物，其中白细胞主要组织相容性复合物Ⅱ类抗原及B细胞表面抗原可能充当了主要角色。 许多学者认为，输注浓缩红细胞、冰冻红细胞，特别是去除白细胞的红细胞和血小板，可防止或减轻输血诱发的免疫抑制。 提倡自体输血 贮存式自体输血 这种输血方式就是把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。主要适用于稀有血型或曾经配血发生困难以及曾有严重输血不良反应的肿瘤患者。 某些肿瘤或恶性血液病患者，也可在化疗或放疗后的缓解期预存自体血液成分（如冰冻红细胞、冰冻血小板），再次化疗或放疗时回输。 Heiss等将120例结肠癌患者分成两组，