爱佑慈善基金会孤贫先心黄病患儿手术治疗项目资助申请书1.docVIP

PAGE PAGE 2 编号： 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭成员身份证、户口本复印件；未上户口的新生儿，需提供出生证明。 （2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。 编号： 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表 一、基础资料 患者姓名 性 别 出生年月 民族 联系方式 家庭地址 监护人姓名 与患者关系 户籍类型 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日 村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）： 村委会、乡镇政府 审核意见 （家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖 章 ） （ 盖 章 ） 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿） 居委会、街道办事处 审核意见 （家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 注：此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。 家庭情况简介 家庭经济收入来源： 支出情况： 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人签字： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： （注：三位证明人信息不完整，会影响审核结果） 时间：20 年 月 日 家庭困难情况自述 监护人签字： 年 月 日 注：家庭困难情况自述填写要求： 1.由监护人手写。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。 2.家庭困难情况描写要尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。