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焦作市公共卫生服务高血压患者健康管理 焦作市疾病预防控制中心 王兴龙 (E-mail:jzwxL258@163.com) 由于社会经济发展和人们生活水平的提高及生活方式的改变，高血压已成为我国常见的多发病之一，也是最常见的心、脑、肾血管病危险因素。长期高血压状态可导致患者严重的血管、神经、眼底、心脏、脑、肾等器官功能障碍，致死致残率逐渐增加，不仅严重危害广大人民的健康，也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。 在新的医改政策中，高血压患者健康管理已经列入基本公共卫生服务内容之一，由政策出资购买。 一、目标 1、加强农村、社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高健康意识，控制行为危险因素。 2、早期发现高血压患者，提高早诊早治率。 3、加强农村、社区高血压患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，识别高血压高危人群，减少或延缓并发症的发生。 4、加强高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善农村、社区高血压管理的模式。 二、基本原则 1、政府主导原则。在各级政府及主管部门的主导下，依靠基层医疗卫生机构开展工作，努力提高广大群众自我保健意识及高血压防治技能，提高居民生活质量。 2、市场竞争原则。符合准入条件的社区卫生服务中心（站）、乡卫生院（村卫生所）参与高血压患者管理服务工作。形成竞争和退出机制。 3、绩效优先原则。绩效评价结果是提供方获得服务报酬的前提和基础，是购买方（政府）支付报酬的依据，从而鼓励提供方提供优质、高效的服务。 4、需方评价原则。在对服务提供者进行绩效评价时，注重对接受健康管理的高血压患者及家属的服务满意度和预期效果等的评价 二、组织运行 1、组织结构 县、区卫生局成立高血压防治管理工作领导小组，对高血压防治工作负总责，并负责向上级有关部门报告工作进度和成效。领导小组下设办公室，负责贯彻落实工作领导小组的决策和部署，具体组织实施高血压患者健康管理服务工作。办公室下设执行工作组、绩效评价工作组和财务管理工作组。 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院成立高血压患者健康管理服务领导小组，负责辖区高血压患者健康管理工作的领导。明确责任科室及有关责任人员，负责高血压患者健康管理工作的具体组织及实施，并成立技术指导组、绩效评价组等有关组织。 2、运行模式 实行城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院总负责制。 （1）城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院直接对县、区卫生局负责，在辖区内组织实施高血压患者健康管理服务工作，确定工作模式、工作流程、考核方法、奖罚方式等。实行公平竞争和服务机构退出机制。 （2）县、区卫生局对社区中心和乡镇卫生院高血压患者健康管理的绩效评价，兼顾社区中心、乡镇卫生院对辖区服务站、村卫生所级的考核，并将汇总结果报县卫生局。 三、服务内容 （一）服务对象 高血压患者以及高危人群。 全人群高血压患病率18.8%。焦作市2010年人口普查总人口3410952人，估计我市高血压患者达641258人。 （二）服务内容 1.高血压筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。 （3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 （4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。 （4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者