革兰阳性球菌治疗策略.pptVIP

抗G+菌药物 β内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 氨基苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 利福霉素类 恶唑烷酮类 环脂肽类（达托霉素） 酮内酯类（泰利霉素） 链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀） 氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸 葡萄球菌 MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢（1,2）、氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 、喹诺酮类 √ 根据自己单位 青霉素、红霉素、克林霉素 × MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP √ 头孢 喹诺酮 氨苷 × MRSA（超级细菌） 可选药物：稳斯适，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（如CA-MRSA）。重症感染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平 联合用药方案：糖肽类+磷霉素±利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸 MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏） √ 青霉素、红霉素 × MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根据药敏） 链球菌 A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 √ 红霉素、克林霉素 × B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（药敏），余可 草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可 PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素 链球菌（小结） 可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素 PRSP不可以选青霉素 氨基苷天然耐药 所有的链球菌都不产β内酰胺酶，故不用酶抑制剂复合制剂 肠球菌 粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因 屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏） 肠球菌 首选：青霉素或氨苄西林±氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI） 青霉素耐药或过敏：糖肽类、 喹诺酮类、氯霉素（屎）或多西环素（根据药敏） 、必要时联合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素 头孢菌素无效！ 固有耐药！ 怀疑存在G+菌感染时经验治疗 链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素 葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素 肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高 这些药还能不能用？ 红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌） 克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可） CHINET的数据是否高估？ 不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 ? 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性； ? 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染 ? 磷霉素（磷酸衍生物） 繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用） 几乎不与其它药物产生交叉耐药 +β内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类 +甲硝唑（围术期预防感染） 分子量小 不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛 磷霉素 磷霉素（CHINET2011) 多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率＜21%，敏感率为77-92% 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均＞90% 磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药 磷霉素钠（粉针剂） 敏感菌引起的轻中度感染 适合于联合应用 每天静滴2-3次，每次静滴时间1-2h 引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用 含钠25% 磷霉素钙（口服制剂） 生物利用度低（30-40%），血药浓度低 每天需要3-4次用药 最佳适应症为肠道感染 磷霉素氨丁三醇（口服制剂） 生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度＞128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染 * 结合万古霉素药效学及药动学，《指南》推荐通过血清谷浓度和剂量调整以增加组织穿透能力，增加达到理想血清浓度的可能性，从而改善某些复杂感染的预后。 * 如果万古霉素MIC≥2 mg/L，在肾功能正常患者（例如肌酐清除率70～100 ml/min），应用常规剂量和方法难以达到AUC/MIC400的目标。此时应考虑选择其他药物替代。 * 如果患者应用万古霉素数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上），并且不能用其他原因来解释时，就应考虑万古霉素诱导的肾毒性。 * 对于肾功能不稳定（无论是进行性恶化还是明显改