医疗文书书写规范_课件.pptVIP

* 医疗文书书写规范 儿科 马杰娜 * 医疗文书写的重要意义 我科病历主要存在的问题 输血及死亡病历的有关规定 * 医疗文书写的重要意义 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历（可以随时封存）。 * 医疗文书写的重要意义 《医疗事故处理条例》于 2002年9月1日实施，更加突 出了病案的重要性，一旦发 生医疗纠纷病案,则成为评 议、处理、判明责任的法 律依据。 * 医疗文书写的重要意义 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容 * 我科病历主要存在的问题 * 病案首页常见缺陷 首页未确诊 * 病案首页常见缺陷 首页诊疗操作、抢救次数、抢救成功次数未填 损伤和中毒的外部原因未填 院内感染未填（最好病程有所记录） 自动出院需评估出院情况，不能填其他 输血病人未填输血成份及输血量 首页缺上级医师签名或住院医师代替上级医师签首页 * 首次病程常见缺陷 男女性别有误 分期（婴、幼儿期）前后不一致 鉴别诊断与拟诊分析混淆 * 入院记录常见缺陷 入院记录未在24小时内完成或格式（24小时出入院记录）不符