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病例分析 2009.08.17 提要 本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。 病史特点 患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”，于7月13日入院。 8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达39.8℃，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大小便正常，近半月体重下降4公斤。 既往史 冠心病、高脂血症病史17年：1992年于安医附院确诊“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及“丹参滴丸”。 右肺门血管瘤15年：1994年省立医院确诊，其后多次胸片及CT检查无明显变化。 近期住院史：患者于2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病原体），经输注头孢替安（2.0 q12h）治疗10天，咳嗽咳痰症状缓解，于11天前（7月2日）出院。 入院体检 T 39.1℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。 神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体Ⅰ。肿大，气管居中，胸廓运动度对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、趾，脑膜刺激征及病理征未引出。 实验室检查 7-14血常规：WBC 10.25×109/L，N% 76.9%； 7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，CK 219.7 u/L，LDH正常 7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用过1次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆菌； 7-14、7-15痰培养：细菌（-），真菌（-）； 7-15清洁中段尿培养：（-）； 辅助检查（续） 7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47×109/L，N% 76.9%； 7-16血降钙素原：0.44 ng/ml 7-14血培养：（-）； 诊治经过 入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎；2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。 予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及对症支持治疗。 治疗结果 血压稳定 呼吸频率未超过24次/分 SpO2维持在90%以上 痰量减少 双肺湿啰音较前略有减少 精神、食欲、一般状况好转 体温单 72h体温不退： 病人家属有意见 问题1：下一步治疗策略 1 可以用NSAIDs或激素退热吗？ 2 是否需要加用或更换抗生素？ 问题2：诊断问题 1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？ 2 如果是肺炎该归入哪一类？ 3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能 性有多大？ 问题3：检查问题 除必不可少的体格检查之外，下一步还需要做哪些检查？ 我们的思路 1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药菌株？ 2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？ 3 非感染性因素：结缔组织病？药物热？肺栓塞？ 7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗酸杆菌及培养，结果： 7-17痰涂片两次均为 G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。 7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。 7-17风湿病自身抗体全套：阴性。 动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。 根据痰涂片结果考虑为G-杆菌肺炎。 住院第5天（7-17）将抗生素用药调整为美罗培南（美平）1.0 q8h。 更改治疗方案后的病情评估 体温：6小时内降至37℃以下，此后未再超过37℃； 呼吸频率：21次/分； 心率：82次/分； 血压：110/70 mmHg； 动脉血氧饱和度：95%以上； 更改抗生素后各项检查结果 7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。 7-27复查血降钙素原0.06 ng/ml。 7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸收。 复查肺CT（7-28） 复查肺CT（7-28） 复查肺CT（7-28） 体温单 患者自7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至7-28日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺CT明显好转，于7-28出院。 出院时情况：一般情况可，晨起咳1-2口白色泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下肺湿啰音基本消失。 住院期间抗生素使用情况 对该患者诊治的几个小思考 1该患者是医疗护理相关性肺炎（HCAP）吗