宫颈癌诊疗规范(2018年版).pdf

宫颈癌诊疗规范 （2018 年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性 肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约 有 50 万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5% ，其 中的 80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例 13 万，占世界宫颈癌新发病例总数的 28%。患病的高峰年龄为 40~60 岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。 宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原， 发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范 宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病 变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的 发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90% 以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发 病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些 少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗 指南（如NCCN 指南、FIGO 指南等），并结合我国以往指南进行 修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更 加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病 情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理 应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。 1 二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV ）感染是宫颈癌及癌前病 变的首要因素。我国常见的高危型HPV 包括 16、18、31、33、45、 52、58 等。HPV 主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已 在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌 前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始 性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素： 经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病 导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的 免疫力，影响对HPV 感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险 增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药 8 年以上宫颈癌 特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV 感染导致 免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发 生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型 （HSV- Ⅱ）与宫颈癌 病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯 不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接 触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出 血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下 2 肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。 2.体征 ⑴视诊：应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴 道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈 肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系，也应注意 阴道有无累及。 ⑵触诊：肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通 过触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。 三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，子宫位置 及活动度如何，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、 直肠本身及周围情况等。 （三）辅助检查 1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV 检测 是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变[宫颈上皮内瘤变（CIN）] 的初筛手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。取材 应在宫颈上皮的移行带处，即新旧鳞-柱上皮交界间的区域。目前 主要采用宫颈液基细胞学检查法（TCT）。HPV 检测可以作为TCT 的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。对于 HPV16 及 18 型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行组织学活检。 2.组织学检查 CIN 和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病