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重症病人的肠外营养 　　蒋杰 ? 译 ? ?朱然 ?校对 　　综述目的 　　对于重症病人，营养指南推荐给予早期足量的营养支持以防止高分解代谢和肌无力，早期肠内营养被认为优于早期肠外营养。当肠内营养不能满足营养目标时，建议给予补充性肠外营养，但开始补充性肠外营养的推荐时间并不一致。推荐给予足量氨基酸，并可对亚组病人添加谷氨酰胺。最近，几个大型随机对照研究（RCT）已经取得了新的重要见解。本文综述了关于重症病人使用肠外营养的适应症、时机，以及剂量的最新证据。 　　最新发现 　　一项大型RCT揭示，早期肠内营养和早期肠外营养之间没有差别。两项大型多中心RCT表明，早期肠内营养不能充分供给热量时联合补充性肠外营养是有害的，其结论可以通过摄食诱导的自噬抑制来解释。还有几项RCT发现，过量的氨基酸或过高的热量摄入并无获益，甚至有害，此外给予谷氨酰胺也是有害的。 　　总结 　　尽管许多问题仍未解决，现有证据支持重症病人在疾病的急性期接受低剂量大营养素的摄入，不支持早期肠外营养的使用。肠外营养安全有效的启动时机尚不明确。 　　关键词 　　热量摄取，重症病人，重症监护，胃肠外营养，蛋白质 　　介绍 　　许多重症病人出现肌肉萎缩和肌无力，这些都是与不良预后有关的。传统上认为，重症疾病的高代谢状态与厌食、胃肠功能紊乱以及相应导致的摄食减少之间部分相关。几项观察性研究表明，热量和/或蛋白质的缺乏都与病死率增加相关。在健康志愿者中，持续饥饿会导致类似程度的肌肉萎缩，而后者可以通过重新启动营养明显逆转。因此，营养指南推荐，为防止重症病人出现热量和蛋白质的摄入不足，应该早期启动正常热量的肠内营养。但是相关的研究并未能证明这种因果效应，因此还需要证据更充分有力的RCT加以证明 。肠内营养的有效性在病情越重的病人中越差，因此，营养摄入减少导致的不良预后也可以通过疾病程度更为严重来解释。最近，几项大规模、证据充分有力的RCT质疑了一些传统的假设。与期待相反,这些RCT普遍发现，早期、积极的营养支持并不能带来预期的临床获益，反而可能有害。本综述总结了重症病人肠外营养的适应症、时机和剂量方面的最新证据。 　　肠内营养与肠外营养 　　当存在使用人工营养指征时，与肠外营养相比，更推荐肠内营养。因为肠内营养可以减少感染、更好保持胃肠上皮的完整性，并且价格低廉。然而，一些较早的研究中发现，肠外营养支持出现的感染并发症可以部分通过过度喂养（比如出现高血糖）来解释。此外，早期肠内营养经常由于存在各种禁忌症和胃肠道不耐受而不能达到营养目标。因此，一些作者提出，只要能谨慎避免过度喂养及高血糖，早期肠外营养可能优于早期肠内营养。 　　最近，CALORIES研究检验了这一假设(表1)。在这项大型多中心RCT中，2400例成年重症病人随机接受了早期肠内营养或早期肠外营养，这些病人不存在任何营养方式的禁忌。与预期不一致的是，两组病人摄取的热量相似。研究的主要终点（30天病死率）未受影响，次要终点在两组间也基本相似，仅在早期肠内营养组出现更多的呕吐症状。 　　最近一项比较早期肠内营养与肠外营养的meta分析也没有发现病死率的差异，但确实发现，肠内营养能够减少感染并发症。然而，在研究的亚组设计中，肠外营养组接受了更多的热量，这可以解释结果的差异性。此外，这些纳入的研究中有一些研究相对陈旧，可能存在血糖控制不佳的情况。另外，这个meta分析也有潜在的发表偏倚。 　　因此，最新的研究表明，在目前的ICU实践中，当给予等热量和等氮量时，肠内营养和肠外营养之间并无明显差异。早期肠外营养感染相关的并发症可能和剂量更相关而并不是和给予方式相关。然而，由于肠内的途径是最简单和最便宜的营养提供方式，如果可能的话，仍应优先选择肠内营养。 　　肠外营养的时机 　　由于病人胃肠道不耐受或者存在肠内营养的绝对禁忌症，早期肠内营养往往不能达到营养目标，因此，问题在于何时启动补充性肠外营养。由于缺乏大型RCT，目前仍存在两种对立策略，并在不同的指南中都有所体现。早期补充性肠外营养的支持者提倡在入ICU的最初几天就加以启动，以预防营养不良。其他人则基于肠外营养可能增加感染风险的考虑，建议启动时间至少在7天以后。在过去的5年里，四项多中心RCT调查了重症病人（补充性）肠外营养的启动时机(表 2)。 　　　　在“早期肠外营养”的研究中，1372名存在早期肠内营养相对禁忌症的成年病人随机接受早期肠外营养或标准治疗。干预组在入住ICU的24小时内启动早期肠外营养。主要终点（60天的病死率）在两组间没有差异，在预设的亚组中也未见到病死率的差别。作者提出三级预后参数（机械通气时间）在早期肠外营养组存在极小的下降趋势（每10个病人 X ?ICU天数，减少0.47天的机械通气时间）。然而，这种优势的显著性仍存质疑，因为并未发现其它有意义发