糖尿病酮症酸中毒讲课.pptVIP

谨慎补碱 DKA为继发性代谢性酸中毒，经胰岛素治疗后酸中毒可随代谢的好转而纠正，一般不需要另给碱性药。补充碳酸氢钠过多过快可产生许多不利影响。由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢要，快速补碱后，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起细胞内酸中毒，加重昏迷。又此外，还有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒的不利影响，故补碱应慎重。 谨慎补碱 若pH7.1，或血碳酸氢根（HCO3－）5mmol/L（相当于CO2-CP11.2~13.5mmol/L），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。如pH降至7.1，或HCO3－降至5mmol/L（相当于CO2－CP4.5~6.7mmol/L），给予5％NaHCO3 50~100ml（ 5％NaHCO3 0.5ml/kg 可使CO2CP 升高1mmol/l）静脉滴注输入碱液时应注意避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价降低。 消除诱因、治疗合并症 诱因不除，DKA往往难以纠正。感染是DKA的常见诱因，DKA又常常合并感染，即使找不到感染灶，病人体温又高，白细胞升高，应予抗生素治疗。DKA带来的休克、左心衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等并发症影响病人的预后，常是DKA病人的直接死因。因此应积极治疗并发症。 DKA护理 病情观察 酮症酸中毒病人逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。呼吸加速，呼气时有酮味（烂苹果样气味）。 脱水，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷。严重时可出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，病人呈倦睡而渐人昏迷。 实验室检查：血糖明显升高，血二氧化碳结合力明显降低。血酮增高，尿糖强阳性尿酮阳性，血白细胞增高等。 一般护理 绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。快速建立静脉通路；扩张者插胃管；尿潴留者插导尿管。 建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0．5～2h侧血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2h查尿糖和尿酮体一次，2～4h查血糖及电解质一次。 吸氧；对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅；勤翻身叩背，以防止压疮和坠积性肺炎的发生。 协助处理诱发因素和并发症。预防感染，必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清沽，预防压疮和继发感染，女性病人应保持外阴部的清洁。血管病变的护理，除按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。神经病变的护理，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。 饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。 糖尿病饮食：参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。成年休息者每日每公斤标准体重热量105～125kJ（25～30kcal）；轻体力劳动者125～146kJ（30～35kcal）；中体力劳动者146～167kJ（35～40kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal以上）。蛋白质量约占总热量的12％～15％，脂肪约占30％，碳水化合物约占50％～60％。三餐分配一般为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。 静脉补液护理 快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。 一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。 补钾：根据血钾、心电图、尿量等，掌握补钾的时间及量，点滴速度不宜过快，浓度不得大于500ml内加氯化钾1．5g，切忌静推，不得渗出血管外。 胰岛素治疗护理 如DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，应采用持续静滴胰岛素治疗。 2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。 若惕低血搪的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗葡萄糖。 小剂量胰岛素应用时，抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。 预后的评估 年龄超过50岁者预后差 昏迷较深，时间长的预后差 血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者预后不良 有严重低血压者死亡率高 伴有其严重并发症如感染、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。 预防 DKA是可以预防的，因此应坚持防重于治的原则。应坚持饮食和药物治疗，不能任意减药与停药，特别是注射胰岛素患者。让患者了解可能使DKA发生的各种诱因，及时给予避免和相应处理，及时调整治疗方案，包括胰岛素用量和控制感染。 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒  定义 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足，升