急性胸痛鉴别诊治基层医院培训20版.ppt

诊断 - CTPA 优点 快速 可确诊 敏感性(83%)和特异性较高(96%) 缺点 射线量大 对比剂肾病 难以确定亚段动脉以下栓塞情况 诊断 - CTPA 诊断 - CTPA 真正无创方法 可评估右心功能 研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳 诊断 －　磁共振肺动脉造影（MRA） 病例 2 女44 岁 右髌骨骨折 肥胖 轻度糖尿病, 高血压, 均得到控制 伤后时间 20 d ,术后16 d 卧床准备当日出院 症状体征: 胸痛, 紫绀,咯血, 意识丧失 急性PE 发生至死亡时间: 15 min 病例 3 女 66 岁 乳腺良性肿物 轻度高血压 术后6 d 症状体征: 意识丧失，紫绀,咯血 急性PE 发生至死亡时间: 1h 病例 4 男 70岁 左股骨颈骨折 伤后时间4天 全麻 手术刚做切口 症状体征: 氧饱和度迅速下降 急性PE发生至死亡时间： 1h 病例 5 男 70岁 股骨颈骨折，无其它病史 行人工股骨头置换术，术后一个月 症状体征: 早餐时突然胸闷，几分钟后意识丧失 急性PE发生至死亡时间： 30’ 病例 n… 触目惊心！！！ 病例6 ----为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术， 在术中突然死在手术台上的事情。 ----为什么几乎每一家医院都发生过手术病人，突然死亡的事情。 每个病例对于死因可能有不同的解释，但是，在做过尸检的病例中，病因却惊人的相似：肺栓塞！！！！。 高死亡率 高发病率 低检出率 PE 高漏诊率 原因所在： 肺栓塞(pulmonarythromboembolism, PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 定义 流行病学 高发病率 -- 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压 -- 西方国家人群总DVT和PE患病率约1％和0.5％ --美国每年新发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约29．64万例死亡. 美国在致死性PE中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（ ACCP-8） * 危险因素 高凝状态 恶性肿瘤 非恶性高凝状态 怀孕或妊娠后 (4周) 雌激素替代治疗 充血性心力衰竭 基因突变 (V Leiden, 蛋白C、S 缺乏, VIII 因子, 凝血酶原突变, 抗凝酶III缺陷) 血流瘀滞 卧床 24 hr 下肢骨折，使用石膏或外固定 长时间(6h)或长距离制动旅行(5000公里) 静脉损伤 气管插管 近期创伤 (特别是下肢和骨盆) 外科术后数日至十几日为PE高发时间窗, 因为局部组织损伤、手术创伤修复,凝血功能增强,术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失,血流缓慢,易继发血栓形成,故当突然出现胸痛、气急或胸闷,继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压下降、休克,应立即想到大块PE的可能。 病理生理 30-50%肺血管床受阻后才会发生血流动力学改变 急性PE时，sPAP最高可达70 mm Hg mPAP最高可达40 mm Hg 在PE发生24~48小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳 低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症 病理生理 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉收缩期供血减少或者停止，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡 临床表现 症状 比例 体征 比例 呼吸困难 80 呼吸急促(20次/分) 70 胸痛，胸膜炎样 52 心动过速(100次/分) 26 咳嗽 20 DVT征象 15 咯血 11 发热