糖尿病肾病中医分期治疗.ppt

糖尿病肾病的中医药治疗 淄博市中医医院·主任医师 任爱华 糖尿病和IGR的患病率随增龄而增加 糖尿病患者肾脏病变的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组 全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病： 18.0% 临床肾病： 13.2% 肾功能不全： 5.3% 尿毒症： 1.2% 肾脏病变总计：33.6% 糖尿病肾病是血液透析患者的重要原发病 1999年中华肾脏病学会统计,我国血液透析患者的病因： 肾小球肾炎 （50.0%） 糖尿病肾病 （13.5%） 高血压肾病 （8.9%） 多囊肾 （2.7%） 2007年上海新增血液透析患者1334人的病因： 慢性肾炎 （45.4 %） 糖尿病肾病（18.0%） 高血压肾病（16.1％） 多囊肾 （4.2%） 糖尿病肾病的发病机制 糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压 水肿 肾病综合征 肾功能异常 糖尿病的其他并发症 视网膜病变 大血管病变（心、脑、足） 神经病变 糖尿病肾病的临床特点 肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差 患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难 尿蛋白加重DN进展的机制 诱导细胞因子释放 激活补体 诱导炎症反应 诱导氧化应激 诱导肾小管间质转化 糖尿病肾病的肾功能异常 肾功能不全的特点 (1) 蛋白尿相对较多; (2) 肾小球滤过率相对不很低; (3) 肾体积缩小不明显; (4) 贫血出现较早; (5) 心血管并发症较多、较重; (6) 血压控制较难。 美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查 1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查； 2型糖尿病在确诊后即开始筛查； 筛查内容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染 糖尿病肾病的临床诊断 糖尿病肾病的早期诊断线索： ①确诊有糖尿病（1型 或 2型）。 ②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。 ③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。 糖尿病肾病的临床诊断 糖尿病肾病的诊断依据为： ①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。 ②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。 ③持续、大量白蛋白尿。 ④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。 糖尿病肾病的临床分期 1型DN I期，肾小球高滤过期 II期，正常白蛋白尿期 III期，微量白蛋白尿期 IV期，临床蛋白尿期 V期，肾功能衰竭期 2型DN分期 早期 （隐性或微量白蛋白尿期） 中期 （持续显性蛋白尿期） 晚期 （肾功能衰竭期） 糖尿病肾病的自然病程 糖尿病肾病的预防和治疗措施 1. 健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药） 2. 低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸） 3. 严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素） 4. 严格控制血压 （首选ACEI/ARB） 5. 纠正血脂紊乱 （TC高-他汀类；TG高-贝特类） 6. 抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植； GFR降至15ml/min时应开始透析） 8. 中医药的辨证治疗 在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义 。 糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。 本病病位在肾，可涉及五脏六腑； 病性为本虚标实， 本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等 糖尿病肾病的病机及演变规律 １、发病初期 气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。 ２、病变进展期 脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。 ３、病变晚期 肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。 浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振； 水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧； 浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒； 肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。 糖尿病肾病各阶段的辨证论治 早期糖尿病肾病治疗 本期特点： 本期是糖尿病肾病的发病初期