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银屑病关节炎诊治指南（Psoriatic arthritis，PsA） 概述 银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发 晚期可关节强直，导致残疾 流行病学 美国 发病率3-23/十万，患病率：1-420 /十万 中国 PsA：患病率10-100/十万 临床表现 关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现 一般全身症状： 发热、乏力 系统损害： 眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化 附着点炎 银屑病的皮肤损害 寻常型占90%，其他是脓疱型和红皮病型 Plaque Psoriasis and Nail Disease 间擦部位皮疹 又称反向银屑病、曲侧银屑病 分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少 PsA 银屑病的严重程度 国际银屑病基金会电话调查National Psoriasis Foundation 601例 银屑病, 71 例PsA 轻度 (1-2 palms): 14% (95% CI: 9-21) 重度 (3-10 palms): 18% (95% CI: 10-28) 重度 (10 palms): 56% (95% CI: 34-76) Need for population-based studies 银屑病和银屑病关节炎 诊断标准 Moll和Wright的PsA分类标准： ①至少有1个关节炎并持续3个月以上； ②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； ③血清IgM型RF阴性(滴度1:80)。 几种银屑病关节炎国际标准比较 鉴别诊断 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 GRAPPA:疾病评估 Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 外周关节 (66/68 关节计数) 疼痛VAS 病人总体评估 功能评估(HAQ) 生活质量评估 DLQI – 皮肤科生活质量评估 PsAQOL –银屑病关节炎生活质量评估 疲劳 FACIT- Functional assessment of chronic illness （慢性病功能评估） 治疗 急性反应蛋白 (CRP or ESR) 放射线评估 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 EULAR PsA治疗原则 PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗. PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定 风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受累 时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色；最终达到消除炎症、疾病缓解的目标 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗 银屑病关节炎的治疗 GRAPPA Treatment Guidelines For PsAGroup for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs MTX、SASP、CsA、LEF 、AZA 生物制剂 TNFa抑制剂 银屑病皮疹 局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸） 始0．75～1 mg·kg·d，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周 DMARDs 生物制剂 PsA治疗的挑战 为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明 传统DMARDs: MTX ? Azulfidine ? Cyclosporine ? Leflunomide 没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效 Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis Kingsley GH, et al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20) 双盲 RCT, 221例患急性寡关节或多关节炎, 6 个月 MTX 15 mg/w vs 安慰剂 PsARC, ACR, SJC, TJC, PGA, PhGA, HAQ, VAS, pain, CRP, ESR PsARC 39% in MTX vs 27% in placebo group (p= 0.063; p=0.049 for completer analysis