台中非学校型态实验教育申请计画书.docVIP

PAGE 臺中市非學校型態實驗教育申請計畫書 【 102學年度個人適用】 □初次申請 □賡續申請：自____學年度起至今共計____年（第 次申請，曾於 學年度經 縣市通過審查，辦理非學校型態實驗教育） 申請人姓名： （一）住址：□□□臺中市 區 里 鄰 路（街） 巷 弄 號 樓 （二）電話： （三）Ｅ-mail： 法定代理人姓名(如監護權為父母雙方，請填父母雙方姓名)： 實驗計畫名稱： 實驗教育對象： 姓名 性別 擬就讀學校及年級 目前就讀學校及年級 戶籍住址 申請日期： 目 錄 目的及教育方式……………………………00 學生現況描述………………………………00 課程內容……………………………………00 學習科目 ……………………………………00 師資 …………………………………………00 教材教法 ……………………………………00 學習評量方式 ………………………………00 學習日課表 …………………………………00 預計學習進度表 ……………………………00 教學資源 ……………………………………00 預期成效 ……………………………………00 附件 …………………………………………00 教學人員名冊及學經歷證明文件影本………00 教學環境之照片………………………………00 學生戶口名簿影本或戶籍謄本………………00 法定代理人及申請人身分證影本……………00 PAGE PAGE 11 一、目的及教育方式 一、目的：（為什麼想要申請非學校型態實驗教育） 二、教育方式（請簡要說明採用的方式） 二、學生現況描述 請黏貼 請黏貼學生生活照 具體描述： 一、個性描述： 二、平時興趣： 三、健康狀況： 四、學習態度： 五、家庭成員： 六、人際互動： 七、特殊表現： 八、其他方面： 三、課程內容（含學習科目、師資、教材教法、學習評量方式） 　　　　項目 學習科目 教材取材內容或使用版本 師資 教法 學習評量方式 （若表格不足，請自行增列。) 四、學習日課表 星期 時間 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 備註 08:00-09:00 （若表格不足，請自行增列。) 五、預計學習進度表（請依據前項【三、課程內容】填寫） 月份 週次 日期 備註 各科教學進度 領域課程 特色課程 （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） （科目） 8 1 08/01- 08/05 2 08/06- 08/12 （科目數及授課科目名稱內容可自行調整，倘表格不足，請自行增列。) 六、教學資源 一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……等，逐項條列將運用之教學資源 面向 教學資源 家庭 1. 2. 3. 社區 1. 2. 3. 學校 預定使用學校設施、設備項目 2. 3. 社會 1. 2. 3. 其他 1. 2. （倘表格不足，請自行增列。) 二、家長需求表 項目 需要學校協助事項 家長： （簽名） 七、預期成效 （各科目之教學所期望達成之成效及標準） 面向 預期成效概述 科目教學 個人特色 其他 （倘表格不足，請自行增列。) 八、附件 附件1：教學人員名冊 一 姓名 稱謂 學歷 經歷 現職 教學科目 二 姓名 稱謂 學歷 經歷 現職 教學科目 三 姓名 稱謂 學歷 經歷 現職 教學科目 （倘表格不足，請自行增列。) 另附教學人員學經歷證明文件影本(請依序裝訂於後) 附件2：教學環境之照片（至少2張） 附件3：學生戶口名簿影本或戶籍謄本 附件4：法定代理人及申請人身分證影本