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佛山市禅城区建设工程质量安全检测站 混凝土配合比设计检验委托协议书 表号：CW20 委托编号：CW2020 — 委托单位填写 委托单位 工程名称 检验性质 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □其他 保密要求 □普通 □特殊 监督编号 样品状态 □正常 □异常 样品处理意见 □委托处理 □试毕取回 检验项目 □混凝土配合比设计 □坍落度 □坍落度经时损失 □扩展度 □扩展度经时损失 □维勃稠度 □抗压强度 □表观密度 □抗水渗透 □凝结时间 □泌水与拌合物泌水率 □压力泌水与压力泌水率 □ 检验依据 JGJ 55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 样品编号 工程部位 混凝土配合比类型 □普通 □泵送 □抗渗 □大体积 □高强 □抗冻 浇筑方法 设计坍落度（mm） 设计强度等级 设计抗渗等级 其它设计要求 配筋方式 最小断面尺寸（mm） 最小钢筋净距（mm） 配合比设计原材料状况 名称 生产厂家/产地 品种 强度等级/规格/掺量 备注 水泥 砂 石 混合材 外加剂 见证人填写 上述填报属实，本人对样品的代表性和真实性负责，同意送检。 见证（建设或监理）单位： 见证人： 证号： 联系电话： 相关约定 1.样品状态和样品编号由检验单位经办人填写。 2.送检样品如果是复检的，委托方应在备注中注明原报告编号。 3.委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。 4.本站保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。 5.委托单位凭协议书到本站领取检验报告。 检验费用 1.送检样品 组，检验项目 项； 2.收取检验费￥ 元，大写： 万 仟 佰 拾 元。 双方签字 委托单位经办人： 检验单位经办人： 委 托 日 期： 受 理 日 期： 联 系 电 话： 联 系 电 话： 0757 备注 第一联 检测单位 存注:1.有 “□”选项中,选中用打 第一联 检测单位 存 2.本站地址：佛山市禅城区港口路18号之一 传真： 0757 网址： http:// HYPERLINK 委托单位填写 委托单位 工程名称 检验性质 □有见证送检 □普通送检 □监督抽检 □其他 保密要求 □普通 □特殊 监督编号 样品状态 □正常 □异常 样品处理意见 □委托处理 □试毕取回 检验项目 □混凝土配合比设计 □坍落度 □坍落度经时损失 □扩展度 □扩展度经时损失 □维勃稠度 □抗压强度 □表观密度 □抗水渗透 □凝结时间 □泌水与拌合物泌水率 □压力泌水与压力泌水率 □ 检验依据 JGJ 55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 样品编号 工程部位 混凝土配合比类型 □普通 □泵送 □抗渗 □大体积 □高强 □抗冻 浇筑方法 设计坍落度（mm） 设计强度等级 设计抗渗等级 其它设计要求 配筋方式 最小断面尺寸（mm） 最小钢筋净距（mm） 配合比设计原材料状况 名称 生产厂家/产地 品种 强度等级/规格/掺量 备注 水泥 砂 石 混合材 外加剂 见证人填写 上述填报属实，本人对样品的代表性和真实性负责，同意送检。 见证（建设或监理）单位： 见证人： 证号： 联系电话： 相关约定 1.样品状态和样品编号由检验单位经办人填写。 2.送检样品如果是复检的，委托方应在备注中注明原报告编号。 3.委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和