戒烟门诊登记表及随访问卷.docVIP

完美WORD格式编辑 学习指导参考资料 编码：□□ 医院名称： 病人姓名： 电话： 戒烟门诊登记表 学习指导参考资料 第一部分 个人资料 □A1）性别 1）男 2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 □□A5）职业 1） 农林牧渔水产业生产人员 2） 生产、运输设备操作人员及有关人员 3） 商业、服务业人员 4） 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5） 办事人员和有关人员 6） 专业技术人员 7） 军人 8） 其他劳动者 9） 在校学生 10） 未就业 11） 离退休人员 □A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1） 1000 元 2） 1000 元～ 3） 3000 元～ 4） 5000 元～ 5） 7000 元～ 6） 9000 元～ 9） 不知道 以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 □□□A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健 康状况可以打多少分？ 最差 → → → → → → → → → 最好 健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 1）非常紧张 2）有些紧张 3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 1）情绪十分低落 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落 第二部分 吸烟有关问题 □B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？ 1）是，每天都吸一支或以上 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 □□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？ 年（或 个月） □B4）在过去 30 天内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸 支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟 3）没有吸过 □B5）在过去 6 个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸 支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟 3）没有吸过 B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？ 每天吸 支烟 B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3 岁或以下 有 人 4-12 岁 有 人 13-17 岁 有 人 18 岁或以上 有 人 □B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久： 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟？ 支烟 4）是，他/她每日吸烟少于 1 支 5）是，他/她每日吸烟 1-5 支 6）是，他/她每日吸烟 6-10 支 7）是，他/她每日吸烟 10-15 支 8）是，他/她每日吸烟 16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过 25 支 □B9）和你同住的其他人是否吸烟？ 1）否（跳至 B11） 2）是（请回答方格内问题 B10） B10）吸烟者与你的关系 （例如祖父母、父母、兄弟姊妹） 每日吸烟数量（支数） 1） 支 2） 支 3） 支 4） 支 B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否） □1）在家时 □2）工作时 □3）休闲时 □4）沉闷或消磨时间时 □5）希望集中精力时 □6）感到紧张时 □7）子女不在身边时 □8）和其他吸烟的人一起时 □9）饭后 □10）饮酒时 □11）其他，请说明 以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答： B12a）你起床后多久吸第一支烟？ 1）5 分钟内 2）6 至 30 分钟内 3）31 至 60 分钟内 4）60 分钟后 B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住 不吸烟吗？ 1）会 2）不会 B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？ 1）早上第一支 2）其他 B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗？ 1）会 2）不会 B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？ 1）会 2）不会  B12f）你每天吸多少支烟？ 1）31 支或更多 2）21-30 3）11-20 支 4）10 支或以下