横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论.pptVIP

横纹肌溶解症·诊断 病因诊断 合并症的诊断 RM的诊断 明确引起横纹肌溶解的病因 典型表现 辅助检查 急性肾衰竭 MODS 等 临床怀疑RM时，应检查血CK和血、尿肌红蛋白及肾功能，CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值。 用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。 肌红蛋白的血浆半衰期短，敏感性不高，故血肌红蛋白阴性不能排除RM，而阳性则有诊断价值。 横纹肌溶解症·诊断 横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断 主要诊断依据：持续少尿48h or 无尿24h，经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。 挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一， 提示有肾脏问题： (1) 尿量400 ml/d (2) 血尿素氮14.3 mmol/L (3) 血清肌酐176.8μmol/L (4) 血尿酸475.8μmol/L (5) 血钾6 mmol/L (6) 血磷2.6 mmol/L (7) 血钙2 mmol/L 急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1992 年我国肾病学界讨论规定， ARF 时血清肌酐（SCr）值应每日上升 44～88μmol/L （0.5～1.0mg/dl）。 急性肾衰竭 RIFLE GFR标准 尿量标准 高危 Risk of renal dysfunction Scr x 1.5 或 GFR下降25% ＜0.5ml·kg-1·h-1 达6h 损伤 Injury to the kidney Scr x 2 或 GFR下降50% ＜0.5ml·kg-1·h-1 达12h 衰竭 Failure of kidney function Scr x 3 或GFR下降75% 或Scr升高至355μmol／L ＜0.3ml·kg-1·h-1 达24h或无尿12h 丧失 Loss of kidney function 持续性ARF 肾功能完全丧失4周以上 终末期肾病 End-stage kidney disease 肾功能完全丧失3月以上 急性肾衰竭的分类 横纹肌溶解症·治疗 渗透性利尿 碱化尿液 一般不纠正低钙 尽早静脉补液 血液透析 挤压伤患者开始静脉补液应在肢体减压之前，一定不能晚于减压后6h 开始补液的时间越晚，发生少尿型肾衰或无尿型肾衰的可能越大 尿排出量应维持在300ml/h，直到肌红蛋白尿已经停止。 大量静脉补液应至少持续到CK≦1000U/L。如果这些措施成功的阻止了少尿的发生，可以继续给病人0.45%的盐水。 碱化尿液使其PH＞ 6.5以减少肌红蛋白对肾小管的毒力，增强肾小管肌红蛋白管型的净化。 静脉补液的同时给予碳酸氢钠和甘露醇。禁用利尿剂。 当病人向少尿型急性肾小管坏死方向发展，血液透析应该作为每日的常规治疗。 在还没有出现肾功能不全的病人中恢复的机会明显更高。 初期的低钙血症不用纠正，除非具有明显的症状。 避免在横纹肌溶解症的恢复期发展成更严重的高钙血症。 病例讨论 病 例 回 顾 患者李某，男，32岁。意识改变1天。 家中与父母争吵后出现躁动不安，情绪失控，摔打东西，有攻击行为。家属强行约束约1小时，期间患者四肢抖动，后出现颜面抽搐伴青紫，双目上视，无意识丧失，无大小便失禁。遂送至我院就诊。 病例回顾 查体：神志清，对答错乱，神经系统未及明显阳性体征。 辅助检查： 实验室检查： 急诊生化：Glu 16.5mmol/L↑，尿素7.2mmol/L↑，肌酐199μmol/L↑，血氨481μmol/L↑，乳酸12mmol/L，CPK358U/L，总钙2.06mmol/L↓，肌红蛋白2417ng/ml↑，CK-MB 6.8ng/ml↑，肌钙蛋白0.21ng/ml↑。 血常规：WBC17.3×109 /L，N87.9%， CRP20mg/L，PCT1.17ng/ml 影像学检查： 胸部、上腹部、下腹部CT未见明显异常。 病例回顾 予补液、降血氨、抗感染治疗后，患者意识转清，对答切题，自述上午噩梦中惊醒后感到惊恐，有被害感。现无头痛、头晕，无畏寒、寒战、发热，无咳嗽、咳痰等不适。神经内科、肾内科、消化内科、精神医学科等多科会诊后，收入EICU。 患者入EICU后留置导尿，4小时内尿量约150ml，呈乳白色浑浊状。 继续抗感染，监测生命体征及尿量，大量补液、碱化尿液，护肝，对症支持治疗。 病例回顾 入院2天，患者情绪激动，烦躁不安，自行拔导尿管，尿