咯血呕血便血2014.pptVIP

Recognition of hemorrhage 定义 咯血(hemoptysis) 喉及喉以下呼吸道及肺任何部位出血经口排出者 包括大量咯血、血痰或痰中带血 大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡 Small Sputum with blood、100ml/d Moderate 100~500ml/d Massive 500ml/d，or 300~500ml/d 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关： Differentiating 鉴别 Upper airway bleeding Hematemesis（呕血） Common causes 常见病因 Tracheobronchial diseases Bronchitis（支气管炎）、bronchiectasia（支扩）、tumor Pulmonary diseases Infection：TB（结核）、Pneumonia（肺炎）、Pulmonary abscess（肺脓肿） Immune diseases Common causes Cardiovascular disease MS（二狭）、 PE （肺梗死）、 PAH （原发性肺动脉高压）、 deformity of blood vessle （血管畸形） Other less seen disease coagulation abnormalities（凝血功能异常）、endometriosis （子宫内膜异位） Mechanism 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等 病因与发生机制 呼吸系统疾病 支气管疾病：支扩、肺癌 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 病灶处毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝 小血管因病变侵蚀破裂 ----中等量出血 空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-----大量咯血 病因与发生机制 心血管疾病 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血 急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰 各种原因在咯血中所占的比重 国外456例患者的病因分布： 结核：44％（201） 支气管、肺部炎症：43％（197） 肺癌：7％（32） 其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438 国内917例患者的病因分布： 支气管、肺部炎症：44.1% 肺癌：34.6% 肺结核：8.2% 支扩：4.4% 国内另一组5488例患者病因分布 恶性肿瘤：44.6% 支气管、肺部炎症：35.3% 肺结核：5.8% 支扩：4.3% 在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ Manifestation 临床表现 1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状 1.年龄 青壮年 常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史 支气管肺癌 儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能 痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石 少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤 临床表现 鲜红色 肺结核、支气管扩张、出血性疾病 铁锈色血痰 肺炎链球菌肺炎 砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色 二尖瓣狭窄 粉红色泡沫痰 左心衰所致肺水肿 粘稠暗红色血痰 肺梗死 咯血的伴随症状 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞 皮肤粘膜出血： 血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热 杵状指： 支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌 黄疸： 钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死 【问诊要点】 ?确定是否