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PAGE 《焰火燃放许可证》申请表 主办 单位 名 称 负责人姓名 联系电话 燃放 活动 名 称 级 别 时 间 年 月 日 至 年 月 日 共 天 地 点 燃 放 作 业 单 位 名 称 资质证明编号 法定代表人 姓 名 联系电话 技术负责人 姓 名 联系电话 现场技术负责人 姓 名 联系电话 燃放 作业 方案 姓 名 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 燃放作业技术设计方案 姓 名 公民身份号码 资格证明编号 设计人 审核人 批准人 燃 放 烟 花 爆 竹 种类 规格 数量 燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单 作业类别 姓 名 资格证明编号 公民身份号码 燃放 技术 人员 燃放 操作 人员 安全员 保管员 安全警戒距离 方位 被保护对象名称 核定安全距离（m） 燃放作业单位 法定代表人声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日 主办单位 负责人声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 负责人签名： （单位印章） 年