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第十六章 黄疸病脉证病治 学习目的和要求 1.熟悉黄疸的病因病机及分类。 2.掌握茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、大黄硝石汤的证机、治法和方药。 3.背诵原文：13、14、15条 思考 什么是黄疸？ 其特征是什么？ 《素问·平人气象论》第十八篇 “尿黄赤安卧者，黄疸。” “目黄者，曰黄疸。” 《灵枢·论疾诊尺》第七十四篇 “寒热，身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。” 概述 黄疸病以目黄、身黄、小便黄为其特征。 概述 分类 1.中医内科学：阳黄 阴黄 2.金匮要略：三疸 概述 本篇讨论了因湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳及虚黄等各种不同病因所致的发黄证候及其治疗，还涉及到有关变证、兼证的处理，但总以湿热发黄为重点。“脾色必黄，瘀热以行”是黄疸病的主要病机。 病因病机 黄疸发病原因，其一，与外感有关，故有阳明发黄，太阴发黄，黄疸兼太阳表虚及少阳证之说。其二，由饮食不节，饮酒过度，故有谷疸，酒疸之别。其三，由房劳伤肾，故有女劳疸之名。 病机上，有湿热、寒湿、肾虚及挟瘀的不同，但篇中以湿热发黄为主。 黄疸之发生，源于疫毒外侵，湿热蕴结，积聚内阻，引发胆汁不循常道，或化源不充，血败不能华于色，以致身目而黄。 病位主要在脾胃肝胆，所病脏腑间又可相互传变。 （一）病因病机与分类： 1.湿热发黄 【原文】 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。(第十五 1) 2.火劫发黄 【原文】 病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。（第十五 8） 3.寒湿发黄 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（第十五 3） 4.黄疸的分类 【原文】 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（第十五 2） 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（第十五 4） 总结三疸的病因和主症 变证 【原文】 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齏状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。（第十五 7） （二）辩证论治 辩证要点 辨阳黄和阴黄 身目俱黄，黄色 鲜明，口干口苦， 恶心呕吐，脘腹 胀闷，小便黄赤， 大便秘结，舌红， 苔黄腻，脉弦数 或滑数。 治疗原则 初期以实证为主，应据邪气特性，以法论治。 阳黄——以清热利湿为主。“诸病黄家，但利其小便。” 阴黄—则依据寒湿或血瘀的病机特性，分别采用温化寒湿，化瘀退黄之法。 急黄——以清热解毒凉血为主，并随病证变化，择用攻下、开窍之法。 虚黄——以健脾生血柔肝为原则。 黄疸中末期应着重疏肝健脾，活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。 论治 1　谷疸 【原文】　 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。（第十五 13） 原文分析 本条论述脾胃湿热谷疸的证治。 寒热——并非表证，乃湿热郁蒸，营卫之源壅塞不利所致。 不食——为湿热内蕴，脾胃健运之机窒而不用。 食即头眩，心胸不安——本不食而勉强进食，反助湿热而增逆满，湿热上冲而成。 久久发黄为谷疸——因湿热内蕴，淫于肌肤，往往有一个郁蒸的过程。 【主证】临床还可见腹满、小便不利、大便硬而不行、舌红苔黄或腻、脉弦滑数。 【病机】湿热俱盛，蕴结脾胃而交蒸，营卫失和，清浊升降失常。 【治法】清热利湿退黄。 【方药】茵陈蒿汤。 方药 茵陈——加强排除湿热， 使其从小便而去 大黄——进入血分，泄其瘀热 “活血黄自去” 栀子——通利三焦之火热，从小便排出，给湿邪找出路 现代研究 1.疏肝利胆作用 对肝炎病毒有抑制作用 对肝脏实质的病损有改善作用 2.茵陈水浸液对家兔口服有明显的解热泄热作用 因此，茵陈蒿汤是治疗黄疸的基础方，临床上注意加减应用。 5　湿重于热黄疸 【原文】　 黄疸病，茵陈五苓散主之。（第十五 18） 茵陈五苓散方 茵陈蒿末十分 五苓散五分 上二物和，先食饮方寸匕，日三服。 原文分析