咯血鉴别诊断与治疗.pptVIP

定义 咽喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 咯血量 根据咯血的数量可分为 小量咯血：100ml/24h 中量咯血：100~500ml/24h 大量咯血：500ml/24h或一次 100ml 咯血的机制 外伤：肺血管破裂引起出血； 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出血； 各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或剧烈动作破裂而出血； 细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点； 肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血； 肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄：肺淤血亦可引起不同程度的咯血。 病因 其次是支气管扩张症，咯血量多少不一，少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300～500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，内科治疗难以止血，是手术治疗的适应证 。 咯血的鉴别 确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔部的出血，此外还需与呕血鉴别。呕血为上消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别一般不困难，但在有些情况，如患者病史诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。 （一）肺源性 （二）支气管疾病 （三）肺血管疾病 （四）气管、肺先天疾病 （五）全身性疾病 （一）肺源性 1、肺结核 多见于青壮年，咯血量少则痰中带血，多则一次可达500ml以上，鲜红色，伴有全身中毒症状。多见于浸润性肺结核和慢性空洞型肺结核，咯血量不一定与病灶大小成正比。 2、肺脓肿 约50%病人咯血，常伴有大量脓痰和脓血痰。急性肺脓肿早期有大咯血，可无脓痰。慢性肺脓肿常较多脓血痰或脓痰。 3、恶性肿瘤肺转移 可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。 （二）支气管疾病 1、慢性支气管炎 一般为小量或痰中带血，可自止，易复发。如大量咯血，应注意其他原因。慢性支气管炎病人如发生持续小量咯血，应特别注意是否支气管肺癌。 2、支气管扩张 约90%病人有咯血。多始于童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶段。易出现大咯血，每次出血量达300~500ml以上，色鲜红。 3、结核性支气管扩张 90%有咯血。病灶多在双上肺。 4、支气管内膜结核 可反复小量咯血或血痰，而胸片无异常，并有不同程度的呼吸困难。 5、支气管肺癌 多见于中老年（40y），其特点是间断或持续的小量咯血。痰中可找到癌细胞。吸烟指数（吸烟年限×每日吸烟数）400，咯血时间长，尤须警惕肺癌的可能。 （三）肺血管疾病 1、肺淤血 以二尖瓣狭窄引起者多见，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。 2、急性肺血栓栓塞症 约30%有咯血。量不多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有深静脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。 3、肺出血—肾炎综合症 （Goodpasture syndrom) 多见于既往健康的青年男性，表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，肾脏病变为进行性，常死于肾衰。 （四）气管、肺先天疾病 1、单侧肺动脉发育不全 少见，多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等，诊断主要靠X线检查。 2、肺囊肿 常因突然小量咯血或痰中带血就诊。支气管造影或CT可诊断。 （五）全身性疾病 1、急性传染病 肺出血型钩端螺旋体病 可引起致命性大咯血，突然发生，发展迅速，死于窒息。 流行性出血热 主要表现为发热、皮肤粘膜广泛出血、咯血、呕血、便血、血尿、肝肾功能损害等。 2、血液病 某些血液病如血小板减少性紫癜、白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的出血。 3、结缔组织病 SLE可有小量咯血。结节性多动脉炎偶发大咯血。白塞氏综合症可引起肺部血管炎而反复咯血。 注意 1、对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，因进一步寻找咯血的原因。 2、多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘等可能。 3、对成年女性不明原因咯血，病人阴道曾排出水泡样胎块，或有流产后阴道不规则出血应考虑到恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。 4、与月经期相应的周期性咯血，应考虑为“子宫内膜异位症”。 5、部分病人经胸片与纤维支气管镜检查未发现异常，亦无引起咯血的全身性疾病，称为特发性咯血。经定期随诊，部分病人可检出呼吸系统疾病。 咯血的治疗 大咯血可由于病变部位广泛，咳血量较多，患者心肺功能不全，体质衰弱咳血力量不足；或有气管移位，支气管引流障碍；或精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；或咳血后误用多量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息，可继发肺水肿及心室纤颤而死亡。如患者咯