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静脉血栓栓塞症--病理生理的前沿问题 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱 Update conception Deep venous thrombosis（DVT）——marker of PTE Mechanism of VTE DVT：Thrombosis—thrombus lysis (blood /fibrin clots) extension break off travel organization PTE： Embolism—emboli revasculation damage new thrombosis organization revasculation Mechanism of VTE Triad of etiologic factors of DVT In 1856 Rudolf Virchow : venous stasis vein wall injury procoagulants in the blood Update Virchow’s triad factors subtle vein wall injuries: microscopic endothelial tears; exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of blood anticoagulants deficiencies, decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of platelet VTE纤溶标记物(D-dimer)的意义 说明有纤溶的存在 对急性DVT-PTE诊断特异性较差,但有高度阴性预测价值 D-dimer＜500ng/ml，基本可除外急性DVT-PTE D-dimer＞500ng/ml,结合临床,提示急性DVT-PTE 慢性栓塞性肺动脉高压， D-dimer可能正常 Component of thrombosis（1）血细胞和纤维蛋白原 一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响， 动脉与静脉血栓的组成不同 在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓： 由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成 血小板含量相对较少 在高血流速下，斑块破裂，形成动脉血栓： 主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成 Pulmonary thromboembolism（PTE） 机械阻塞因素－－栓子负荷： 数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度 神经体液因素： 基础心肺疾病： Haemodynamic consequences and respiratory consequences PTE——血管活性介质的释放 血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 PTE早期1－2h内（包括即刻或数分钟内死亡）发生致命事件达90% 溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达23-28% PTE——血管活性介质的释放 ET、TXA2 、PAF、5-HT : 肺血管收缩，血小板聚集，血管通透性增加： 血管内液体和大分子物质向血管外渗出 毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静水压增高 PGI2、 PGE2、N0: 血管舒张，血管通透性增强 共同作用：血流动力学改变（尤其早期） 促进肺水肿形成 PTE－haemodynamism（1）：肺血流动力学改变 毛细血管前肺动脉高压：血管床减