机械通气在急诊科应用.pptVIP

机械通气的目的： ① 提高氧合作用； ② 改善通气； ③ 减少呼吸作功； ④ 减少心肌作功； ⑤ 使通气方式正常化。 机械通气切换模式 定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。 包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。 定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相． 包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。 机械通气的分类 有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开 无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 机械通气的分类 无创正压通气的优点 降低气管插管率 减少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用 无创正压通气的缺点 需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量 无创正压通气的适应症 COPD急性加重期 OSAS 某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（ALI） ARDS 无创正压通气的适应症 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？ 无创正压通气的禁忌症 呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 无创正压通气的禁忌症 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：100% Fio2，Paco2＜60mmHg 可供NPPV的呼吸机 电-气动 多数供有创通气的大型呼吸机： servo900C 、bear1000 电动 NPPV专用呼吸机：伟康（respironics） 气动 CPAP机 NPPV实施程序 选择NPPV方式：BiPAP或CPAP 选择合适的呼吸机，调试正常 做好NPPV失败的准备 尽量向患者解释清楚，争取配合 NPPV实施程序 选择大小合适的鼻罩或面罩 设定合适的压力水平：低 高 监测生命体征：HR RR BP SPO2 上机30分钟后查血气，定期复查 选择合适的通气模式 CPAP：Ⅰ型呼衰、OSAS BiPAP：I、Ⅱ型呼衰 PS：I、Ⅱ型呼衰 传统呼吸机行NPPV治疗的优点 吸氧浓度准确、易调整 吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸 可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力 报警系统可以及时发现管道脱落、漏气 应付NPPV失败的措施 床旁备有麻醉机 备好气管插管的器械 建立通畅的液路 备好抢救药品 压力设定 起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿过高 NPPV的并发症及防治对策 胃胀、呕吐、误吸 应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 下胃管胃肠减压 面部皮肤损伤 头带固定勿过紧 可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布 定期松开头带，局部皮肤按摩 皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染 人机对抗，患者不耐受 尽量应用鼻罩 头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作 根据病情变化，调整合适的压力水平 出现高碳酸血症 设定IP较低 增加IP 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 呼吸频率过低 增加备用频率 出现低氧血症 FiO2过低 增加FiO2 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 设定EP较低 增加EP 痰堵 加强痰液引流 如何撤离无创通气 下调吸氧浓度 逐渐下调压力水平 面罩 鼻罩 逐渐减少上机时间 NPPV成功的预测因素 年青患者 APACHEⅡ评分较低 患者能够合作 患者和呼吸机协调同步 中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mmHg 中度酸血症：pH＞7.10，＜7.35 氧合、心率、呼吸频率在2h内改善 何时改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重 呼吸衰竭未改善 出现意识障碍 生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗 应用有创通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg 严重高碳酸血症 有创通气治疗的相对禁忌症 肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 严重的