肝昏迷的诊治.pptVIP

肝昏迷的诊治 一、定义 ?过去——肝性脑病（hepatic?encepHalopathy，HE）称肝性昏迷（hepatic?coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 现在——肝昏迷是肝性脑病发展过程中的一个危重阶段或类型。? 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical?or?latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 二、病因病理 1、病因 ： 50%由肝硬化引起 30%发生于重症肝炎 其余：晚期血吸虫病、阻黄、中毒性 肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等 二、病因病理 2、诱因 上消化道出血 严重感染 急性大量利尿和放腹水 过食含氨食物 饮酒创伤 手术和麻醉 二、病因病理 3、发病机理： 肝昏迷的发病机理尚未完全明了。 目前以为主要是代谢严重紊乱形成的一些有毒性物质不能被肝脏解毒和清除→→血液循环→→血脑屏障→→脑功能障碍（昏迷） 其形成机制主要有以下几个方面 3、发病机理 （1）氨中毒 （2）胺、硫醇和脂肪酸的协同作用 （3）氨基酸代谢失常 （4）假神经递质取代正常神经递质 （5）γ-氨基丁酸 3、发病机理 （1）氨中毒 是目前公认的发病重要原因。有报道肝昏迷时有75%的患者血氨有不同程度的升高，脑细胞对NH3极为敏感，过量的NH3影响乙酰辅酶A的生成和乙酰胆碱的合成，进而影响大脑的功能。 3、发病机理 （2）胺、硫醇和脂肪酸的协同作用 含硫氨基酸在肠道经脱氨基及脱羧基反应→→硫醇↑ →→产生肝臭 脂肪酸在血中浓度↑ →→辛酸↑ 大鼠试验证明：当同时给予氨、硫醇和辛酸中任何两种时，可引发脑病，证明三者之间有协同作用。 3、发病机理 （3）氨基酸代谢失常 肝性脑病时， 支链氨基酸↓芳香族氨基酸↑， 其中的酪氨酸和苯丙氨酸最终会形成假神 经递质 引发脑代谢紊乱→→昏迷 3、发病机理 （4）假神经递质取代正常神经递质 肠中的芳香族氨基酸→→脱羧→→胺 →→门腔侧枝循环→→脑 →→ 鱆胺和苯乙醇胺（假神经递质） 其结构与多巴胺相似，可被儿茶酚胺神经原摄取，但其活性只有正常神经递质的1/50，不能起正常的神经传导作用，故称假神经递质。 此递质如取代多巴胺可出现扑翼样震颤，取代儿茶酚胺可引发神志改变。 3、发病机理 （5）γ-氨基丁酸 正常的神经递质可分为兴奋性和抑制性两大类， 目前研究认为： γ-氨基丁酸是大脑中主要的抑制性神经递质，肝性脑病时在脑中浓度升高，对大脑起抑制作用→→昏迷 3、发病机理 在各型的肝昏迷患者中，甚至同一类型的患者处于不同的病期时，其发病机理可能是不同的，是多样的组合。 三、诊断 1、临床表现 肝昏迷临床表现多种多样，与原发肝病及并发症有关 急性肝性脑病： 骤然起病→→迅速昏迷→→数日死亡 慢性肝性脑病： 明显诱因→→神志改变或昏迷→→ 治疗后神志恢复→→昏迷 2、辅助检查 （1）肝功能：总胆红素升高 （2）血氨：75%的患者有不同程度的升高 （3）凝血酶：时间延长 （4）脑电图：改变见上表 （5）视觉触发电位：早期诊断的手段 （6）氨基酸谱：芳香氨基酸↑支链氨基酸↓ 3、诊断标准 （1）有急性或慢性肝病病史，包括门体分流术史，并有相应的肝病的临床表现及肝病的肝功能试验异常 （2）有肝性脑病各期的临床表现，从轻度的肝性脑病的精神异常到肝性昏迷 （3）有血氨、血浆氨基酸谱的变化，或血浆色氨酸明显升高 （4）有脑电图或视觉诱发电位的异常变化，能排除其他原因者 （5）有引起肝性脑病的诱因 临床诊断常以1、2、3项为主要依据，4、5两项作为参考 4、鉴别诊断 （1）与中枢神经系统所致的昏迷鉴别，如脑血管意外、脑外伤所致昏迷 （2）与糖尿病、尿毒症所致的昏迷相鉴别 5、并发症 脑水肿 上消化道出血 感染 肝肾综合症 DIC 一但出现，死亡率非常高，甚至100% 四、治疗 1、饮食控制 2、护理 3、支持疗法 4、治疗脑水肿 5、降低血氨 6、支链氨基酸 7、取代假神经递质 8、减低γ-氨基丁酸 9、中成药 10、体外人工肝支