四川省综合医院评审标准（试行）.ppt

（4）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（2分） 评审要点1: 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≧90%。 判定方法:满意度低于90%，不得分。 评审要点2:建立有投诉处理程序，并有效实施。 判定方法:未建立投诉处理程序不得分，无投诉处理记录扣0.2分。 严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂（6分） 评审要点：医院制定并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质，档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。(2分) 判定方法：药品采购、新药引入、临时够药不符合规定的不得分；入库验收记录不完善的扣0.2分，无供应单位资质材料的扣0.5分，未按规定备案药品质检报告的口0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品的不得分，倒扣20分。 评审要点：药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。2分 判定方法：没有相应制度的不得分，制度不全的扣0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求的扣0.5分，温湿度记录不符合规定扣0.1分，药品未离地离墙及按图示标识要求存放扣0.1分，品种混合扣0.1分，未按照规定条件存放药品扣0.2分未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放扣0.1分未做到“先产先出，进期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品有效期动态监管措施扣0.2分，无药品使用贮存情况定期检查记录扣0.1分 评审要点：中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。2分 判定方法：查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒扣20分。缺生产或检验相关记录扣0.2分。 评审要点：建立完善的医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。2分 判定方法：查安全管理制度和记录，无放射性物质、剧毒试剂安全管理制度，不得分 评审要点：专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格的指征（或要求、条件）与程序。2分 判定方法：查阅资料，无专人管理、帐、物不符；无使用指征或控制不严，不得分。 危险物品及要害部门安全 建立医用放射形物质、剧毒等危险物品的安全管理制度并认真落实（8分） 评审要点：主管部门明确‘人员分工与职责清晰，有专（兼）职监察人员，监察有规范。(2分) 判定方法：管理部门不明确，人员职责不清晰，无监察人员，扣0.5分 ? 评审要点：定期与不定期针对存在问问题的整改措施与效果。(2分) 判定方法：查管理记录，无整改措施，整改效果不明，扣0.5分 13.医院感染（48分） 6．消毒灭菌效果检测： 评审要点（1）医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌器必须开展工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力灭菌器每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子灭菌器除开展工艺监测、化学监测、生物监测外，每锅进行生物监测。0.5 判定方法：查阅原始记录，监测资料不完整，一项扣0.5分。 评审要点（2）每月对使用中的消毒剂和灭菌剂进行监测。 判定方法：查阅原始记录，监测资料不完整，一项扣0.5分。 评审要点（3）有对监测资料的定期分析、评估和反馈。(1分) 判定方法：查阅原始记录，资料不完整，一项扣0.5分。 （10）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（4分） 评审要点 1.医院制定有合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。 （1分） 判定方法：缺分级管理制度、《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》、抗菌药物临床使用动态监管制度各扣0.2分。未定期对抗菌药物使用量排序前10位品种进行用药合理性分析扣0.2分。制度执行有缺陷扣扣0.2分。 评审要点 2.抽查围手术期预防性抗菌素的使用情况。 （1分） 判定方法：抽查围手术期预防性抗菌药物的使用情况。随机抽取Ⅰ类手术切口患者出院病历10份，查看预防用药物时间、药物选用、给药方法、预防用药疗程、术中需否追加等要点按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定评价其合理性。违反抗菌药物临床应用指导原则》的1例扣0.1分 评审要点3.定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥50%，每季度发布本院的细菌谱及药敏情况。（0.5分） 判定方法：达不到规定要求不得分。 评审要点4．药剂科提供抗菌药物（按使用量前20位品种计算），检验