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门静脉高压症Portal Hypertension 血管介入科 常钢 概念： 门静脉高压症是指各种原因引起的门静脉包括其主要分支的压力增高引起的一系列临床症候群。 正常门静脉压约1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之间，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝静脉压0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。 分类： 门静脉型：指门静脉本身的狭窄闭塞，造成其远端回流静脉压力增高。 肝窦型：指肝硬化引起的肝窦压力增高，造成门静脉血回流障碍，压力升高。 肝静脉型：指由于肝静脉狭窄、闭塞或回流障碍，继尔使门静脉压力升高。 动静脉型：指动脉与门静脉系统发生瘘或短路，大量高压的动脉血流入门静脉，造成门静脉高压。 病因： 在我国90％以上的门脉高压症是由病毒性肝炎后肝硬化引起，即肝窦型门脉高压症。 在欧美等发达国家肝硬化的主要病因是酒精性肝硬化。 门静脉型主要有门静脉内血栓形成，瘤栓阻塞和其他原因造成的闭塞，如手术损伤、先天性门静脉海绵样变等。又称肝前型门脉高压。 肝静脉型：主要病因为先天性肝静脉和肝段下腔静脉狭窄或闭塞，血栓或癌栓造成的阻塞，此型又称为布-加综合征或肝后型门静脉高压。 动静脉型：主要发生于肝、脾和肠系膜血管系统，主要原因为肿瘤、动静脉瘘和外伤。 临床表现： 门静脉高压在初期，即压力较低时常无症状，多被原发病掩盖。 门静脉高压进一步可并发脾脏肿大、门腔侧支循环形成和腹水，常伴有脾功能亢进和消化道出血。 共同特征：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 (一)脾肿大和脾功能亢进 1. 门静脉压力增高 ? ┌早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大 ┤ └晚期变硬、可达脐下 2．脾功能亢进?全血细胞减少 （二）呕血和黑便 出血特点： 1． 出血量大、急，往往有呕血、 血凝块，伴休克等。 2． 出血不易自止，首次大出血 死亡率25~50%。 3． 首次出血后，1~2年内50%可 再次发生大出血。 （三）腹水：1/3病人有腹水 病因 1、门脉压力升高?毛细血管床滤过压增高 ?组织液漏入腹腔 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 ?淋巴自肝包膜漏入腹腔 3、肝功能减退?白蛋白合成障碍?血浆胶体 渗透压降低?血浆外渗 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 ?纳水潴留 超声、CT、血管造影和食管钡餐均为本症的重要检查手段。 目前除行肝移植外，尚无法针对肝硬化进行治疗从根本上恢复正常门静脉压，仅是姑息性降低门静脉压或针对业已出现的并发症进行治疗。 治疗： 外科治疗 介入治疗 非手术治疗 介入治疗： 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术 部分性脾栓塞术 TIPSS术（经颈静脉肝内门腔分流术） 经皮腹水—静脉转流术 内镜下食管静脉曲张硬化术 内镜下食管静脉曲张套扎术 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术 适应症： 急性活动性出血患者 急性出血患者，不适于外科手术者 外科术后再出血者 经皮经肝穿刺门静脉、造影 超选择插管后造影示曲张的静脉 钢圈栓塞曲张静脉 栓塞后造影示曲张静脉消失 部分性脾栓塞术 主要用于治疗并发的脾功能亢进和难以控制的食道胃底静脉曲张出血的辅助治疗。 部分性脾栓塞术栓塞前 部分性脾栓塞术栓塞后 TIPSS： 适应症： 慢性复发性静脉曲张性（食管、胃）出血 硬化治疗后伴有溃疡或腐蚀性病变的复发性出血 来源于胃壁较大静脉的反复性出血，对硬化治疗无效者 外科手术分流后分流道阻塞引起的再出血 TIPSS(箭头示支架位置) 经皮腹水—静脉转流术 本术是将一根导管的两端分别置入腹腔和中心静脉内，靠两者间的压力差使腹水转流入体循环的技术。腹水回流入循环系统，使有效循环血容量和心搏出量增加，多数患者尿量增加。 腹水蛋白的回输既可提高血浆胶体渗透压，又可改善患者的营养状况，使腹水得以控制。 * * 肠系膜下静脉 食道胃底静脉丛 脾静脉 肠系膜上静脉 门静脉 三腔二囊管 曲张的静脉团 钢圈 肝静脉 门静脉 支架