腹腔间隔综合征诊治(王联钧).pptVIP

dr_daixinquan@126.com 腹腔间隔综合征的诊治 恩施州民族医院外一科 王 联 钧 什么是腹腔间隔综合征(ACS)？ 　指因各种原因引起腹内高压（IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。 何谓IAP、IAH？ IAP ——即腹内压（腹腔内脏器静水压产生正常腹内压） ： 5~7mmHg 腹内高压IAH是指：持续或反复的IAP病理性升高 ≥12mmHg IAH的分级： 一级:12~15mmHg 二级:16~20mmHg 三级:21~25mmHg 四级:25mmHg 病理生理学影响 对神经功能的影响 IAP可增高颅内压，降低脑灌流压。它可以是脑外伤颅内压增高的颅外原因，也可以是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压增高的原因。???? 对心血管功能的影响 患有IAH或ACS的病人常出现心功能不全。这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加。注意，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压会给人以误导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降，意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则完全相反，应该积极实施液体复苏（补液量不宜过大），此时快速利尿只会加快病人死亡 。 对呼吸功能的影响 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。 对肾功能的影响 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。当腹内压处于15～20mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。 对肝功能的影响 腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、葡萄糖代谢障碍和线立体功能障碍。 对肠道的影响 肠道对腹内压升高极为敏感，一般在出现典型的肾、肺及心血管症状之前即有损害的迹象。而且，腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿。内脏水肿又进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位 。 诊断要点 CT的诊断征象 下腔静脉压迫、狭窄； 圆腹征阳性（腹部前后径／横径比例增高） 肾脏压迫或移位 肠壁增厚（水肿） 肠腔内外有液体积聚 内科保守治疗 改善腹壁顺应性 镇静 缓解疼痛 神经肌肉阻滞剂 适当体位（半卧位） 手术切口皮肤界面减压 减少体重 减排腔内容物 插胃管负压吸引 胃动力药：西沙比利 灌肠 结肠动力药：新斯的明 肠镜减压 减排肠间及腹腔积液 抽放腹水 经CT或超声定位抽吸脓肿或血肿 矫正毛细血管渗漏及液体过多 矫正毛细血管渗漏（抗生素等） 胶体替代晶体 白蛋白联用速尿 血液透析、超滤 中药特色 复方大承气汤灌肠：(大黄，芒硝，枳实，厚朴，桃仁，赤芍， 炒莱菔子），浓煎成400 mL分装为200 mL 2袋，放置至室温后灌肠，每日2次灌肠。研究证明，大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性，并使胃肠蠕动规律化；具有通里攻下、通腑荡积、行气散结、六腑通畅的效果。同时可改善微循环，并对脏器细胞有保护作用。值得注意的是，24 h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于超过72 h应用复方大承气汤灌肠患者。 外科手术治疗 手术治疗 剖腹减压??腹腔减压是治疗ACS的最有效方法。当IAP＞35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗的指征。有时尽管IAP?10～20mmHg，但出现肠道缺血、对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予以减压。在剖腹手术中，打开腹腔减压时可见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管、积液和坏死组织涌出切口之外，分离切开腹膜时也有大量积液和坏死组织涌出，此时迅速逆转心肺功能不全的“奇迹”甚至在术中就可立即出现。 关腹问题 ACS时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量减少，局部缺血、水肿、腹壁弹性降低，加剧IAH的发展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又与伤口感染、伤口裂开、疝、坏疽性筋膜炎等并发症直接相关。因而不应在高度张力的条件下行一期关腹术以避免切口愈合不良。更为重要的是避免继发性ACS的发生。实际上严重的病人经腹腔减压术后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔几乎无法关闭或完全关闭。 几种临时关腹方法 毛巾夹或微湿纱布 消毒３升袋上裁取 可移动的