冠心病诊治中常见误区.pptVIP

冠心病治疗不能只救不管 血糖达标三步曲： 问糖尿病病史 查空腹血糖 查餐后2小时血糖 术后更应重视二级预防——改善高危因素 戒烟 体育锻炼 健康饮食 健康的心态 冠脉血运重建术≠治愈冠心病 戒烟对中国老年人的益处 总死亡危险 ↓ 56% 冠心病 ↓ 93% 戒烟 — 亡羊补牢，犹未为晚 戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究 (何耀等 Annals Epidemiol 2002，) 我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟， 会促进死亡 体育锻炼≠体能训练 禁忌大运动量的项目 （长跑、短跑、举重物、足球、篮球等） 禁忌参加有竞争性的体育活动 禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等） 注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、） 健康饮食≠ 节食、素食 油、盐、糖 肉、魚、豆 蛋类、奶类 蔬菜类、水果类 五谷根茎淀粉类 健康饮食的金字塔式饮食生活方式 健康的心态同样重要 抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险 Alexander H, et al. JAMA. 2002;288:701-719 健康的心态同样重要 L：Learning 学习(终生学习) K：Kind to others 关心别人 K：Kind to yourself 善待自己 L K K * * * * 尽管研究证实了噻氯匹定能够降低NSTE?ACS患者的死亡和心肌梗死发生率，但该药起效慢、副作用大（胃肠道副作用、中性粒细胞和血小板减少），目前已被氯吡格雷取代。氯吡格雷的主要证据包括CAPRIE?、CURE、COMMIT-CCS2及近期公布的CHARISMA研究。CURE研究比较了阿司匹林基础上联合氯吡格雷(负荷剂量300?mg，以后每天75?mg)与单用阿司匹林的疗效。结果显示，联合组死亡、心肌梗死和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚组患者中获益一致。24小时内即出现终点事件减少，并一直持续到12个月。该研究确立了NSTE?ACS患者急性期应用氯吡格雷的地位。???? CAPRIE研究首先在非急性期患者（近期发生缺血性卒中、心肌梗死或症状性外周动脉疾病）中发现氯吡格雷优于阿司匹林，且严重出血并没有明显增加。?COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28为STEMI患者在急性期联合应用双重抗血小板治疗提供了证据。COMMIT-CCS2研究中，随机了45852例发病24小时内的STEMI患者，阿司匹林基础上加氯吡格雷75mg每天一次（没有负荷剂量）使死亡、再梗死和卒中的风险减少9%，无论患者是否接受溶栓治疗均可获益，出血风险增加不明显。该研究没有年龄上限，79岁以上人群占26%，平均14.9天，最长4周。CLARITY-TIMI28研究入选18-75岁，发病12小时内的STEMI患者，氯吡格雷负荷剂量300mg，维持量75mg/d??。基于上述两项研究，较为肯定的是双重抗血小板治疗有益，但是负荷剂量对于高龄患者的疗效和安全性还不确定。???? 更长期的使用双重抗血小板治疗还不确定，如果将NSTEACS患者的经验进行外推到STEMI患者，长期治疗（如1年）可能有益，STEMI患者可以考虑长期服用氯吡格雷。德国的ACOS注册研究评价了氯吡格雷对STEMI患者出院后1年死亡率的影响。5886例患者（35.5%单用阿司匹林，64.5%联合双重抗血小板），无论最初是否进行再灌注治疗或溶栓、直接PCI，调整基线特征后，多因素分析显示出院后，阿司匹林联合氯吡格雷与单用氯吡格雷比较死亡率明显下降（绝对危险下降8.7%）。尽管PCI术氯吡格雷的负荷剂量可以选择600mg，更快起效，但对于单纯药物治疗的ACS患者，其临床获益尚不明确。此外，如患者在12-14小时内进行溶栓治疗，负荷剂量300mg即可 * 冠心病治疗中的误区 ?-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近2,000家医院调查结果） 35.3 43.0 ?-受体阻滞剂 使用率（%） 心梗后二级预防住院期 急性心肌梗死住院期 ?-受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（ /日） 50mg 50-100mg 100mg 使用比率（%） 58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查