主动脉夹层识别和急诊处理.pptVIP

压迫症状: 胃肠道系统 当夹层分离波及腹主动脉及其大分支时，可出现腹部剧痛，常伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，类似各种急腹症 破入腹腔，可引起腹膜刺激征 破入食管可出现呕血 压迫肠系膜上动脉可致肠缺血坏死而出现便血、呕血 压迫症状: 泌尿系统 夹层波及肾动脉时可有血尿或无尿，腰部及肋脊角处疼痛，查体发现肾区能扪及包块 急性肾缺血可引起急性肾功能衰竭及肾性高血压 压迫症状: 神经系统 一旦夹层波及供应脑和脊髓的动脉，或因低血压及休克使脑和脊髓的血供不足时，则可引起神经系统相应的症状和体征 据临床资料，20％－42％的患者出现急性神经功能障碍，少数人持续数周或数年，尸检时可确诊为本病所致 压迫症状: 神经系统 当夹层分离沿无名动脉或颈动脉扩展，致动脉管腔狭窄或阻塞时可出现头晕，神志模糊，定向定位力丧失，嗜睡或晕厥甚至昏迷，检查颈动脉搏动减弱或消失 当椎动脉至脑底动脉环的侧支循环不足时，发生对侧偏瘫，同侧失明，眼底检查发现视网膜苍白 压迫症状: 神经系统 压迫颈交感神经节可引起Horner综合征，压迫喉返神经出现声音嘶哑 波及或影响肋间动脉或腰椎动脉，发生动脉阻塞时则可引起截瘫，损伤部位以下的躯干感觉消失，常伴有尿储留 夹层分离扩张至双侧髂动脉，可出现双下肢动脉搏动消失，周围神经供血不足，出现周围神经，皮肤，肌肉缺血的表现，肢体刺痛，麻木，感觉消失，皮肤青紫，肌力减退或麻痹等 辅助检查 一般实验室检查 心电图 胸片 超声心动图 CT MRI 主动脉造影 数字减影法血管造影（DSA） 诊 断 急性夹层动脉瘤发展快、临床变化多 ,临床误诊及漏诊相当多，须详细了解病情发展情况及密切观察体征变化才能作出正确的诊断，诊断要点有: ①持续刀割或撕裂样疼痛 ,吗啡类止痛剂效果不 佳，尤其是有高血压史的中年以上患者 ②休克时血压不降 ,早期还可升高 ③突然出现的主动脉瓣关闭不全 诊 断 ④血管杂音 ⑤双侧颈动脉、肱动脉或股动脉搏动不一致或血压有明显的差别 ⑥急腹症或突然出现的神经系统障碍 ⑦其他的脏器供血不全的表现 ⑧影像学检查结果 如患者病情危重 ,有高度提示本病的临床表现时 ,应紧急治疗抢救生命 ,无影像学检查的必要 鉴别诊断 急性心梗 急性肺栓塞 急腹症 其他原因所致的主动脉瓣关闭不全 治疗：非手术 治疗原则： 迅速降低血压至安全或适宜水平；降低心肌收缩力，减慢左室收缩速度，避免夹层的扩展和再破裂 治疗：非手术 非手术治疗指征： 疑夹层分离，但影像学检查未能确定夹层分离的起始部位或未能发现夹层破裂者 夹层分离始于降主动脉在锁骨下开口远端 已决定手术，但尚未实行之前，为减少急性期手术的风险性而做准备 主动脉假腔中血液凝固，夹层不进一步发展者 发病已过两周以上的慢性夹层患者 治疗：非手术 急性期的初步处理 　 立即将病人送监护室,监测心电图、血压、中心静脉压、呼吸和尿量等 疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静药，严格卧床休息 休克者积极抗休克，静脉输全血，血浆或代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等 呼吸困难，发绀者取半卧位、吸氧 合并心梗者禁用溶栓或抗凝治疗 治疗：非手术 药物治疗 主要方法是联合应用血管扩张剂和β受体阻滞剂,控制收缩压在100～120 甚至70～80mmHg ,首选硝普钠和β肾上腺受体阻滞剂 注意保证尿量在25ml/ h 以上。 上述药物疗效不佳者可选用二氮嗪，ACEI类，特拉唑嗪等。 对β受体阻滞剂有禁忌者，可选用钙离子拮抗剂 治疗：非手术 ●多数病人降压后疼痛症状明显缓解,一些并发症也有所好转;但血压不高的病人不宜降压,仅减弱心肌收缩力加对症治疗即有利于病情缓解 ●若病人出现严重的低血压,应考虑心包填塞瘤体破裂。心包填塞时行心包穿刺弊大于利,若病情稳定应尽快手术 ●经初步处理后,如病情稳定,无心、脑、肾等重要器官供血受累,无夹层动脉继续扩大或破裂的迹象,可暂缓手术继续药物治疗 治疗：手术 原则： 除非有严重的神经系统并发症，夹层不能定位，或患者拒绝手术，凡急性主动脉夹层有指征者 均应手术 高龄，癌瘤，多脏衰和有假腔内血栓形成，不宜手术者应药物治疗 治疗：手术 指征 急性A型为手术的最佳指征 B型，血压控制不好，出现神经障碍，药物治疗无效，或血压控制后仍有持续疼痛或证明有横膈下动脉大分支受累者 主动脉夹层伴发严重主动脉瓣关闭不全者 治疗：手术 局