如何快速诊断acs2008长城等会－刘梅颜.pptVIP

如何快速诊断ACS？心脏标志物的联合应用北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜 ACS 日益严峻的挑战 统计学资料： 天津、北京冠心病的死亡率为50-60/10万，华东20-30/万 据北京、天津、哈尔滨、上海、广州等地统计,年发病率为0.2-0.6‰ 发病率逐年增加 快速准确的诊断是所有有效治疗的基础 心血管医生通常面临的患者情况 胸痛 胸闷 非特异性症状 无症状 常规诊断思路 各心脏标志物的优势 * * ACS 发病率逐年提高数目庞大 在繁多的患者中在有限的时间里识别 在复杂的病例中在巨大的压力下确诊 一旦误诊 后果严重 一旦误诊 后果严重 15% 因心痛入院的人其实没有疾病 30-60亿美金不必要的住院费用 心电图和标准实验室检测错过了28％的急性心梗病人 2%-5% 的急性心梗病人出院 由于误诊ACS导致多花费了20％ 30% 20% 无明显症状 疾病 15% 非急性 疾病 35% 胸痛入院人数分布 不稳定型 心绞痛 心梗 如何快速诊断？ 常规诊断策略 病史 有30%怀疑是心脏疾病是非典型的 (老年或是糖尿病患者, 主动脉分层, 心包炎) 体格检查 心电图 胸片、超声心动图、运动试验等 心脏标志物 有无缺血？ 有无心肌梗死？ 有无心功能障碍？ 有无其它并发症？ 理想心脏标志物 在心肌中浓度高 即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生 分子量低，能在早期释放 能持续升高几天 当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物 当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前指南支持多标志物策略解决理想标志物问题 各心脏标志物的劣势 在急性心梗(症状出现后6h)早期,敏感度低 对检测心梗后期在次微小梗塞的能力有限 伴有骨骼肌损伤时，特异性很低 伴有骨骼肌病/损伤时，缺乏特异性 在AMI的症状出现后早期(6h)或晚期(36h)和微小心肌损伤，敏感性低 CK-MB Myoglobin Troponins 三项标志物的联合检测 MYO (+) = 111 11.6% TnI (+) = 131 13.7% CK-MB (+) = 105 11.0% 三个指标同步检测心肌损伤可尽早诊断出更多的阳性病例。 若用单个指标检测，仅有60%病例显示阳性，阳性漏诊率高达40%。 为何要检测BNP？ 胸痛诊断相关最新指南 如果肌钙蛋白阴性病人的BNP水平较高，那么预示随后肌钙蛋白含量将会升高 如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险很低 ACS和NSTEMI病人的高的BNP水平是死亡的有效预示物，即使肌钙蛋白呈现阴性。这使得医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗。 ACS病人较高的或者升高的BNP水平可能预示急性HF即将到来。 BNP与ACS ?BNP浓度与ACS面积大小有关 ?心梗面积较小时，BNP呈单峰曲线,其高峰浓度在发病20h ?大面积心梗时，BNP呈双峰曲线 ? BNP与AMI后心室重构有关 ? AMI发病2-3个月时，BNP持续升高者，表明有心室重构较差，其后易出现心衰，预后不良 ? AMI后1W时的BNP值能更好地反映AMI后心室重构的水平 ? BNP与AMI的死亡率密切相关 ? BNP低者，其存活时间较长 ? BNP是预测心梗后死亡的独立危险因素 ? BNP对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的参数（左室EF和左室舒张末压容积） 鉴别诊断 AMI CHF DVT/PE 其它 ACS危险分级 高危 低危 MYO AMI后最早升高的标记物 理想的用于排除MI的标记物 极好的负性预期值 (NPV) 有利于检测梗塞形成 CK MB 内科医师普遍公认 不可逆的心肌坏死标记物 有利于检测MI和梗塞形成 TnI 心肌损伤最有特异性的标记物 用于急性冠脉综合症(ACS)诊断和危险分级的新标准 有利于治疗的选择 Triage? BNP 已通过FDA认证： 对充血性心力衰竭(CHF)的诊断和严重程度的评估 ACS病人的危险分级 心脏相关标志物 五种胸痛标志物的意义 Indications for Use BNP TnI CKMB Myo D-dimer Aids in diagnosis of AMI - ? ? ? - Stratifies the risk of ACS ? ? - - - Aids in diagnosis of CHF ? - - - - Assesses disease severity of CHF ? - - - -